Некоторые вопросы общего порядка


1 2 3 4 5 6

Следующий раздел книги мне представляется необходимым посвятить некоторым чрезвычайно важным вопросам общего порядка.

Первый из них — пути снижения летальности при операциях, выполняемых в условиях искусственного кровообращения. Основные положения этой проблемы были мною изложены в статье, опубликованной в журнале «Грудная хирургия» № 3 за 1979 г. Прежде всего отметим: в настоящее время некоторые центры в нашей стране добились значительного снижения летальности при операциях на сердце и сосудах. Однако еще до недавнего времени летальность оставалась довольно высокой, особенно при коррекции сложных пороков сердца и при исходно тяжелом состоянии больных. Высокая смертность наблюдается и сейчас при поисковых операциях и у крайне тяжелых больных, которым подчас приходится выполнять вмешательства очень трудоемкие и травматичные.

Снижение летальности при операциях на сердце не случайно. В первую очередь это результат накаплинаемого опыта. Чтобы этот процесс неуклонно продолжался, в каждом центре необходимо самым строгим образом проводить анализ летальности. Конечно, нельзя не учитывать, что в научно-исследовательских центрах, занимающихся разработкой новых методов лечения сложнейших и осложненных пороков, летальность может снижаться медленно. Но абсолютно четким должно быть снижение летальности в группах наиболее часто встречающихся пороков сердца, разработка хирургических методов лечения которых решает развитие проблемы в целом. Если же этого не наблюдается, необходим строжайший анализ работы учреждения. При анализе необходимо выяснить, не много ли в данном хирургическом центре случайных причин, от которых возникают осложнения и летальные исходы. Если это так, то уровень постановки лечебной работы в данном учреждении следует признать низким, и значит, здесь необходима коренная реконструкция тех или иных звеньев.

Подбор больных к операции должен осуществляться строго и осмотрительно. Естественно, в центрах с высоким уровнем развития профессионального мастерства и организации труда показания к операции следует расширить, однако при этом выделяя тяжелейших и почти безнадежных больных в особую группу. Понятие «неоперабельность» обусловливается вполне реальным пределом наших сил и возможностей, и это необходимо учитывать каждому кардиохирургу.

К 1985 г. у нас в институте было выполнено более 35 тыс. операций на сердце и сосудах, в том числе количество вмешательств на открытом сердце приближалось к 8 тыс.

С 1960 г. нами проводится тщательное изучение причин летальных исходов. Мы неоднократно публиковали работы, посвященные анализу смертности, изучению патогенеза осложнений, методов их профилактики и лечения. Многие наши материалы опубликованы в ранее изданных работах, в частности в монографии «Осложнения после операций на открытом сердце». Большое внимание мы уделили классификации осложнений после операций на открытом сердце. В своих работах мы пытались осветить закономерность развития осложнения, вскрыть его причинно-следственную взаимосвязь, выявить танатогенез смерти.

Печатные работы последних лет основаны на большом опыте и являются продуктом упорного труда коллектива. Нам удалось добиться многого.

При протезировании аортального клапана (включая и операции у исходно крайне тяжелых больных) летальность снижена до 2—4%, а митрального — до 5—8%. В значительной степени удалось снизить смертность у крайне тяжелого контингента больных раннего детского возраста с большими дефектами межжелудочковой перегородки и при сложных врожденных пороках сердца (в частности, тетраде Фалло, транспозиции магистральных сосудов), у новорожденных и детей первого года жизни, находящихся в критическом состоянии.

Однако, анализируя материалы последних лет, приходится признать, что показатели исходов лечения нуждаются в улучшении. Еще часто наблюдаются осложнения, связанные с погрешностями в технике операции, анестезии и искусственном кровообращении, ведении послеоперационного периода.

Для улучшения исходов, по нашему мнению, необходимо составление подробного плана предстоящей операции. Обследование больных с заболеваниями сердца в обязательном порядке следует проводить по заранее утвержденной форме. Так, в план обследования больных раннего возраста с дефектами межжелудочковой перегородки и тяжелой легочной гипертензией и сердечной недостаточностью в обязательном порядке необходимо включить лево-желудочковую вентрикулографию (определение расположения дефекта в пере городке, диагностика возможных множественных дефектов) и аортогра-фию (для исключения открытого артериального протока). Большую роль в диагностике, а следовательно, и в составлении плана операции при открытом общем атриовентрикулярном канале играет левожелудочковая вентри-кулография. У больных с тетрадой Фалло строго придерживаемся выработанной нами схемы.


1 2 3 4 5 6