Некоторые вопросы общего порядка


1 2 3 4 5 6

Много особенностей имеют операции аорто корон арного шунтирования при ишемической болезни сердца. Наиболее ответственными и трудными для выполнения являются анастомозы между венозным трансплантатом и коронарной артерией (особенно огибающей) при аортокоронарном шунтировании. Залогом тщательного выполнения операции являются:

а)   надежная кардиоплегия;

б)   использование специальных очков с увеличением операционного поля в 3—4 раза и проленовой монолитной нити 5/0—6/0, а также безупречного освещения операционного поля.

Достаточно технически трудны операции у новорожденных и грудных детей из-за малых размеров сердца.

Аккуратность выполнения операции и необходимость полного восстановления нормального кровотока очевидны. Джон Кирклин во время операции вычерчивает по ранее рассчитанным размерам необходимую заплату для радикальной коррекции транспозиции магистральных сосудов по методу Мастарда. Это иллюстрирует необходимость тщательного выполнения хирургического вмешательства на сердце одним из наиболее опытных хирургов мира.

Бережное отношение к миокарду — одно из самых основных условий успеха операции. Существует крылатое выражение: «Хирург должен выполнить операцию на сердце, не прикасаясь к нему». Рассечение мышцы желудочка должно быть осуществлено максимально шадящим образом. Об этом должен помнить каждый оперирующий хирург.

Надежно выполненная кардиоплегия дает возможность почти избежать применения крючков, сильно травмирующих миокард при работе на фибрил-лирующем или сокращающемся сердце.

Основным требованием при выполнении кардиоплегии является соблюдение всех заданных условий:

1)    температура миокарда весь период кардиоплегии должна сохраняться на уровне 12—16°С. Повышение температуры выше 20°С недопустимо;

2)    кардиоплегический раствор следует вводить в аорту под строгим контролем при замкнутых клапанах аорты. Раствор должен эвакуироваться наружным отсосом;

3)    действие кардиоплегического раствора на миокард должно быть тщательно изучено, раствор должен отвечать всем необходимым требованиям, и состав его должен систематически контролироваться.

Необходимо строго соблюдать допустимые сроки пережатия аорты. Нельзя забывать, что развитие некрозов в мышце сердца после пережатия аорты представляет собой динамический процесс, начинающийся после возникновения гипоксии. Количество некротических участков разрастается в процессе повреждающего действия гипоксии. Но еще до возникновения некробиотических зон нарушаются процессы окислительного фосфорилирования и синтеза гликогена.

Таким образом, на основании огромного количества экспериментальных исследований и изучения различных методов кардиоплегии в клинике следует установить такие сроки кардиоплегии:

1)    пережатие аорты при нормальной температуре миокарда более чем на 7—10 мин недопустимо;

2)    фармакологическая кардиоплегия на сегодня этот срок продлевает до 20—30 мин;

3)    гипотермия при 10—15°С до 1,5 ч (с тщательным соблюдением температурного режима в мышце сердца);

4)    сочетание фармакологической кардиоплегии с гипотермией миокарда (10—15°С) допускает пережатие аорты до 2—3 ч (хотя желательно не превышать 1,5 ч.).


1 2 3 4 5 6