Некоторые вопросы общего порядка


1 2 3 4 5 6

При каждой операции следует помнить следующее.

Коррекция нарушений гемодинамики должна быть выполнена хирургом радикально. Недопустимо частично устранить стеноз при тетраде Фалло; протезировать клапан, оставив при этом порок (стеноз или недостаточность) другого клапанного отверстия; не полностью реваскуляризовать миокард у больного с ишемической болезнью сердца.

Необходимо учитывать осложнения, возникающие во время операции. Осложнения, приведенные нами в классификации, наблюдаются во всех клиниках мира с самой разнообразной частотой. Большое значение имеют контингент оперированных больных и исходная тяжесть состояния.

Кальциноз клапана, особенно с переходом на стенку предсердия либо аорты, тромбоз предсердия, тяжелые формы сердечной недостаточности, ревмокардит в значительной степени затрудняют выполнение операции, увеличивают процент осложнений и тем самым опасность летального исхода.

Хирургическое лечение врожденных пороков сердца у детей раннего возраста в связи с особыми трудностями составляют отдельный раздел кардиохирургии. Продвигаемся мы здесь, к сожалению, медленно.

Особого внимания заслуживают также факторы риска при операциях по поводу ишемической болезни сердца. Именно хирург, в первую очередь будучи основным ответственным лицом за исход операции, должен соблюдать осторожность и тщательность:

1)   при манипуляциях в опасных зонах сердца;

2)   при выполнении наиболее ответственных и трудных этапов опе-
рации;

3)   по отношению к миокарду.

При коррекции врожденных пороков сердца наиболее опасны зоны прохождения коронарных артерий сердца и расположения проводящей системы.

Коронарные артерии обычно видны, но бывает настолько рассыпной их тип, особенно при тетраде Фалло, что приходится либо отказаться от радикальной коррекции, либо использовать искусственный ствол легочной артерии, чтобы избежать ранения крупного сосуда.

Разрез на желудочке следует производить, отступая не менее чем на 1 —1,5 см от коронарной артерии. На участке рассечения мышца сокращается, и затем разрез бывает трудно зашить, не повредив или не подтянув коронарную артерию. Коронарную артерию нетрудно повредить при протезировании митрального клапана, захватив ее в шов или подтянув окружающими тканями неподалеку у корня аорты.

При наложении швов по окружности большого ДМЖП при тетраде Фалло или изолированных дефектах, расположенных под наджелудочковым гребнем, следует избегать повреждения проводящей системы сердца. С этой целью П-образные швы на прокладках накладывают, отступя на 0,5—0,7 см от края дефекта (особенно в опасных зонах) с выколом со стороны правого желудочка.

При дефектах, сочетающихся с корригированной транспозицией, при создании межжелудочковой перегородки у больных с общим желудочком ряд хирургов использовали запись внутри сердечной ЭКГ-гиссограммы, обозначая расположение пучка Гиса. Легко повредить проводящую систему при радикальной коррекции транспозиции магистральных сосудов по Мастарду и пластике дефекта межпредсердной перегородки у больных с открытым общим атриовентрикулярным каналом, а также фиксации искусственного клапана при аномалии Эбштейна.

При открытом общем атриовентрикулярном канале, накладывая швы на область устья коронарного синуса и между последним и клапанным кольцом, хирург должен делать вкол и выкол буквально из полости левого предсердия, а затем осуществлять переход к месту прикрепления клапана как можно поверхностнее и медиально, захватывая в шов лишь слой эпикарда.

При протезировании клапана у больных с аномалией Эбштейна устье коронарного синуса желательно оставлять в полости правого желудочка.

Во время иссечения мышцы в выводном отделе у больных тетрадой Фал-ло, обусловливающей стеноз, может быть повреждена концевая артерия, кровоснабжающая проводящую систему сердца.

Во время оперативных вмешательств при тетраде Фалло и ДМЖП возможны случаи повреждения клапанного аппарата сердца. Большую осторожность надо соблюдать, накладывая швы в области расположения трику спи дальнего и аортального клапанов. Очень серьезные трудности подстерегают хирурга при операциях на открытом сердце у больных с приобретенными пороками, в частности при каль-цинозе клапана и тромбозе предсердия.


1 2 3 4 5 6