Особенности клинических проявлений ЧЛТ


1 2

Из больных I группы (около 18 % ЧЛТ) почти у половины пострадавших бывает травматический шок, который на фоне нарушенного сознания может быть с брадикардией и без артериальной гипотонии. Он может быть как геморрагический (обильное наружное кровотечение из ветвей наружной сонной артерии), так и болевой (травма ветвей тройничного нерва) и сочетанный.

Часто отмечаются грубые нарушения дыхания как центрального генеза, так и периферического (нарушение проходимости верхних дыхательных путей) и сочетанного.

Из-за отека лица трудно определить, есть или нет повреждения черепно-мозговых нервов. Нарушение их функции может быть от местной травмы. Встречаются поражения и других органов — глаза, уха.

Часто отмечаются ушибы лобных долей мозга со снижением критики, возбуждением и эйфорией.

Часто встречаются внутричерепные гематомы лобно-полюсной локализации.

У больных II группы (около 17 % пострадавших): преобладают ушибы лобно-базальной и орально-стволовой локализации;

может быть травматический шок и нарушения дыхания от обту-рации верхних дыхательных путей.

У пострадавших III группы (около 20 %) тяжесть состояния обусловлена лицевой травмой, а также могут быть нарушения дыхания и вторичные нарушения сознания. Трудна диагностика черепно-мозговой травмы.

У пострадавших IV группы (около 40 %) для точной их диагностики необходимо тщательное рентгенологическое обследование.

Таким образом, из особенностей ЧЛТ можно выделить следующие:

опасность грубых расстройств дыхания (чаще по периферическому и сочетанному типу);

травматический шок, нередко с атипичной клиникой;

отек и деформация лица, затрудняющие оценку функций черепно-мозговых нервов;

возможность массивной кровопотери из ветвей наружной сонной артерии;

частота лобно-базального ушиба мозга с соответствующими клиническими симптомами;

атипичная (полюсная) локализация внутричерепных гематом;

угроза ликвореи и менингоэнцефалита от прямого сообщения придаточных пазух носа с внутричерепным пространством;

развитие синуситов и пневмоцефалии;

повреждение других органов: глаз, уха, языка, черепно-мозговых нервов;

сочетанная ЧЛТ — это, как правило, всегда открытая травма, так как перелом костей лицевого скелета, даже зубов, при прямой травме ведет к повреждению мягких тканей лица или слизистой рта и носа;

выраженный астеноневротический синдром в отдаленном периоде, обусловленный косметическими дефектами лица.

Диагностика ЧЛТ представляет большие трудности из-за атипичного проявления одной травмы на фоне другой. Поэтому широко и рано используются инструментальные обследования. Однако и их выполнение имеет при ЧЛТ ряд особенностей.

Так, при выполнении краниографии недостаточно стандартных рентгенограмм черепа, а необходимы специальные укладки и проекции для выявления переломов костей лицевого скелета. Обнаружение переломов костей лицевого скелета может наводить на мысль о их сочетании с травмой мозга. Так, если на рентгенограмме имеется перелом верхней челюсти, то следует заподозрить и перелом основания черепа.

Эхоэнцефалоскопия трудно выполнима, и невозможно правильно интерпретировать данные из-за отечности мягких тканей головы. Она может не выявить смещения эхосигнала из-за полюсной локализации гематомы.

Осуществление каротидной ангиографии (КАГ) также представляет трудности при пункции сонной артерии из-за отека и повреждения мягких тканей передней поверхности шеи. Кроме прямой проекции КАГ нужны снимки и в боковой проекции для выявления атипичных локализаций внутричерепных гематом.

При КТ- и МРТ-исследованиях также необходимо выполнять срезы не только на уровне мозга, но и значительно ниже, то есть видеть основание черепа и структуры лицевого скелета. . Лечение. Тактику и схему лечения таких травм всегда лучше определять индивидуально как по тяжести, осложнениям черепно-мозговых травм, так и лицевых. Наиболее труден выбор при сочетании тяжелых ЧМТ и лицевых повреждений.

Первоначальной задачей является спасение жизни пострадавшего, устранение жизненно важных (витальных) нарушений, и только после этого принимаются меры к восстановлению отдельных поврежденных органов. Узкий специализированный подход часто ведет к ошибкам и требует участия врачей — реаниматолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, пластического хирурга, травматолога.

Можно выделить 2 этапа в оказании помощи:

1-й — борьба с тяжелыми реакциями организма на травму (шок, отек мозга, нарушение внешнего дыхания, наружное или внутреннее кровотечение);

2-й — лечение непосредственно ЧЛТ и профилактика осложнений.

При шоке проводят переливание крови, рее- и противошоковых жидкостей, невзирая на тяжесть ЧМТ, при отеке мозга — дегидрата-ционную терапию, вводят гормоны. При нарушениях дыхания из-за нарушения проходимости верхних дыхательных путей может понадобиться трахеостомия, если недостаточно спонтанное дыхание по центральному типу — интубация и проведение искусственной вентиляции легких или вспомогательного дыхания.

Необходимы экстренная диагностика и опорожнение внутричерепных гематом, остановка наружного кровотечения, устранение вдавленных переломов черепа независимо от тяжести челюстной травмы. При лицевых травмах на первом этапе проводятся минимальные вмешательства: первичная хирургическая обработка ран, наружная фиксация переломов. На втором этапе решается вопрос о сроках и методах исправления и окончательной фиксации костей лицевого скелета. Сроки этих операций во многом определяются тяжестью витальных нарушений из-за травмы мозга. Желательно добиться стабилизации жизненно важных функций. Использование современных специальных конструкций и методов репозиции остеосинтеза позволяет рекомендовать ранние оперативные вмешательства — в первые 5 дней после травмы.

Сразу же необходимо, учитывая особенности сочетанной ЧЛТ, активно проводить профилактику, а также рано выявлять и активно лечить возникающие как ранние, так и поздние осложнения.


1 2