Менингиты

Менингиты развиваются чаще других (около SO %) внутричерепных осложнений, преимущественно после открытой и проникающей ЧМТ. Их симптомы обычно начинают отмечаться через несколько дней или в конце первой недели после ЧМТ, проявляются ухудшением сознания, повышением температуры тела, усилением головной боли, рвоты, гиперестезиями и раздражением менингеальных оболочек.

Причины раннего инфицирования полости черепа: переломы его основания, повреждения стенок воздухоносных пазух, особенно воспаленных. Клиническая картина менингита в остром периоде ЧМТ, на которую наслаиваются симптомы тяжелого ушиба мозга и суба-рахноидального кровоизлияния, не имеет характерных черт. Обычно появление менингита определяют по бурному началу болезни. Однако у больных с тяжелой ЧМТ выявить резкое ухудшение состояния, обусловленное присоединением менингита, часто не удается вследствие снижения реактивности организма и проведения противовоспалительного лечения с первых дней поступления больного в стационар. Менингеальные симптомы — один из главных признаков менингита у пострадавших с тяжелой ЧМТ — не являются кардинальными,, потому что их обнаруживают почти у всех больных, особенно с суба-рахноидальными кровоизлияниями. Нарастание облочечных симптомов должно насторожить врача: возможно появление менингита.

Диагноз подтверждают результаты люмбальной пункции, которые свидетельствуют о повышении ликвррного давления и нарастании плеоцитоза. Пункция показана в первые сутки после появления высокой температуры тела для раннего установления диагноза и быстрого начала лечения. Менингиты различают по количеству клеток в ликворе (серозный, серозно-гнойный, гнойный) и по течению (острый, подострый, хронический, рецидивирующий). Значение повышенного цитоза в ликворе трудно оценить, если у больного субарахноидальное кровоизлияние.

При воспалительном процессе число лейкоцитов будет нарастать параллельно процессу. Отличить начальную стадию менингита и численно определить лейкоцитоз в ликворе можно, если подсчитывать лейкоциты и эритроциты ликвора и крови того же больного. Плеоци-тоз ликвора больного с субарахноидальным кровоизлиянием обусловлен не только клетками самого ликвора, но и клетками белой крови, излившейся в подпаутинное пространство. Чтобы установить, с чем связано увеличение клеток в ликворе, следует количество эритроцитов в ликворе разделить на 600, так как считается, что в норме I лейкоцит приходится на 600 эритроцитов. По частному от деления судят о том, сколько лейкоцитов в ликворе принадлежит крови. Разница между цитозом в ликворе и числом, полученным от деления, соответствует истинному количеству клеток в ликворе. Делить на 600 можно только при нормальном анализе крови. Чтобы узнать, сколько эритроцитов приходится на I лейкоцит, надо количество эритроцитов крови больною разделить на число лейкоцитов. Затем количество эритроцитов в ликворе разделить на это число, а не на 600.

При развитии серозного менингита преобладают лимфоциты, а при гнойном — сегментоядерные лейкоциты. Одновременно с увеличением цитоза нарастает и содержание белка в ликворе. Полного параллелизма между ними нет. Если количество белка резко повышено (до 10—20 %), следует думать о вентрикулите. Температурная реакция, как правило возникающая у пострадавших от тяжелой ЧМТ, при развитии менингита недостаточна, так как подъем температуры у больного бывает связан с субарахноидальными кровоизлияниями, поражением гипотапамической области, воспалением легких и других органов.

Необходимо соблюдать основной принцип: чем раньше начато лечение, тем больше шансов на лучший результат. Поэтому к лечению менингита приступают сразу же после установления диагноза. Уже во время люмбальной пункции, когда обнаруживают мутный ликвор, иглу не вынимают, а выпускают побольше ликвора и вводят эндо-люмбально антибиотики. Последние в самых больших дозах (мегадо-зах) назначают внутримышечно или внутривенно.

Антибиотики нужно подбирать по чувствительности. Однако для ее определения необходимо время. Поэтому обычно-начинают вводить пенициллин в больших дозах (до 20—30 млн. ЕД в сутки), сочетая его с другими антибиотиками или противовоспалительными препаратами (сульфаниламидами и др.). Увеличивают дозы мочегонных и дегидратирующих средств, количество переливаемой жидкости, добавляют гормоны (преднизолон, гидрокортизон). Назначают анальгетики и десенсибилизирующие препараты, а при возбуждении больных — седативные средства. Высокую температуру тела необходимо снижать до субфебриль-ной литическими коктейлями, физическим охлаждением тела и другими средствами.

Важно вводить антибиотики в ликворную систему. Люмбальные пункции повторяют 1—2 раза в сутки с медленным выпусканием ликвора (15—20 мл) и введением антибиотиков. Последние разводят на изотоническом растворе до концентрации около 50 000 ЕД в 1 мл. Раствор препарата вводят медленно, постоянно разводя его ликвором больного. Разовая доза препарата зависит от типа антибиотика. Доза пенициллина (лучше натриевой соли) — 100—200 тыс. ЕД, хлоркальцие-вого комплекса стрептомицина, левомицетина сукцината, канамицина — по 50—100 тыс. ЕД. Необходимо учитывать, что пенициллин обладает эпилептогенными свойствами, а антибиотики стрептомици-нового ряда нейротоксичны (особенно ототоксичны). Глухота, возникшая после введения стрептомицина, не излечивается.

Курс эндолюмбальных введений антибиотиков зависит от динамики состояния больного и быстроты санации ликвора. Обычно их введение прекращают, когда плеоцитоз становится меньше 100 клеток х 106 в 1 л. Если антибиотики не вводили эндолюмбально, иногда возникает так называемая «вторая волна» менингита, который очень трудно поддается лечению. Считается, что при уменьшении воспалительного процесса в оболочках развиваются рубцово-спаечные изменения и снижается проницаемость гематоэнцсфалического и ликворного барьера, в том числе для антибиотиков.

Предупредить развитие посттравматического менингита можно следующими мероприятиями:

ранней первичной хирургической обработкой открытой ЧМТ в полном объеме;

если во время обработки раны возникло подозрение, что рана уже инфицирована, лучше отказаться от первичной пластики дефектов

кости;

блокированием самого легкого пути проникновения инфекции в полость черепа в результате лечения ликвореи в достаточном объеме;

ранней антибактериальной терапией в обычных дозах обширных наружных повреждений, особенно лобно-базальной области, в дополнение к их радикальной и полной хирургической обработке.