Огнестрельные ранения черепа и головного мозга


1 2

Раньше ЧМТ этого вида были характерны для военного, а не для мирного времени. Однако участившиеся в последние (мирные) годы случаи огнестрельных ранений головы служат достаточным основанием для включения этого раздела в данную монографию.

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга — разновидность открытых ЧМТ, которые отличаются от других как механизмом повреждения, так и особенностями симптоматики, диагностики и тактики лечения. При таких ранениях в мозговое вещество на большой скорости проникает инородное тело (пуля, осколок). Объем разрушений мягких тканей головы, черепа и вещества мозга зависит от величины ранящего снаряда и скорости его полета.

Различают ранения мягких тканей головы, непроникающие и проникающие ранения черепа. По виду ранящего предмета выделяют пулевые и оскольчатые ранения, а по виду образуемого раневого канала — касательные, слепые, сквозные и рикошетирующие ранения. В диагнозе нужно также отразить сторону поражения, его локализацию, виды ранений — множественные, сочетанные и комбинированные.

Возросшая сила бокового удара ранящих снарядов обусловливает повреждение мозга даже при непроникающих ранениях (ушибы, сдав-ление мозга отломками кости, гематомами).

Пластмассовые ранящие снаряды (пули, шарики, стреловидные стержни) не рентгеноконтрастны, часто приводят к слепым ранениям, деформируются в тканях, изменяя траекторию движения в тканях различной плотности. В связи с этим трудно определить локализацию инородных тел в мозге и выбрать правильную тактику лечения. Нередко пострадавшие в момент ранений отмечают лишь небольшое повреждение мягких тканей в волосистой части головы и поэтому поздно обращаются за медицинской помощью.

Ранения дробью, особенно с близкого расстояния, не только обусловливают обширные механические повреждения множественными мелкими инородными телами костей черепа и мягких тканей головы, но и термическую травму кожных покровов головы.

Тяжесть состояния пострадавших в первое время определяется не столько локальным повреждением мозга, сколько реакцией его стволовых структур и изменениями их функций в ответ на специфическое воздействие быстро летевшего инородного тела. Поэтому возникающие в первые часы травмы нарушения витальных функций (дыхания, сердечно-сосудистой системы), тяжелое коматозное состояние чаще всего обусловлены не внутричерепной гипертензией. Последняя возникает спустя несколько часов после травмы в результате отека мозга в месте его ушиба-размозжения и образования внутричерепных гематом вследствие повреждения крупных сосудов.

Таким образом, в самый острый период травмы пострадавший нуждается в срочных противошоковых, реанимационных мероприя тиях для восстановления функций дыхания, объема циркулирующей крови и других. Только после налаживания хорошей вентиляции легких, стабилизации функций сердечно-сосудистой системы выполняют дополнительные исследования больного и решают вопрос об оперативном вмешательстве.

Если после реанимации и при адекватном искусственном дыхании зрачки пострадавшего остаются широкими, не реагируют на свет, нет внутричерепной гипер-тензии и артериальное давление не повышается, прогноз становится очень плохим. В клиническом течении травматической болезни после огнестрельных ранений выделяют следующие 5 периодов.

1-й — начальный, или острый, период (хаотичный — по Н.Н. Бурденко) — до 3 суток.

2-й — период ранних реакций и осложнений — до 3 недель. Развиваются отек, набухание мозга (1 неделя), затем отек мозга уменьшается и развиваются воспалительные осложнения: нагноение раневого канала, менингит, энцефалит (2 недели).

3-й -— период ликвидации ранних осложнений — до 3 месяцев. Воспалительный процесс подвергается обратному развитию. Начинается и завершается ограничение очагов инфекции в мозге. Возможно их прогрессирование.

4-й — период поздних осложнений — до 3 лет. Характеризуется обострениями воспалительного процесса и его последствий.

5-й — период отдаленных последствий. Отражает стойкий конечный результат травмы (сформировавшийся на месте травмы рубцово-спаечный процесс, водянка мозга и др.).

Диагностика огнестрельных ранений основывается на оценке витальных нарушений, результатах хирургического, неврологического исследований больного. Особое значение имеет хирургическое исследование.

После осмотра повреждений определяют вид травмы, ее размеры, состояние краев, деформацию черепа, отделяемое из раны, интенсивность кровотечения. Иногда видны костные отломки. Выделение ликвора или мозгового детрита свидетельствует о проникающем ранении. Допускается осторожное зондирование (лучше нейрохирургом) точечных, небольших ран для выявления повреждений кости и твердой оболочки.


1 2