Огнестрельные ранения черепа и головного мозга


1 2

Необходимо краниографическое исследование с целью определения объема повреждений черепа и обнаружения инородных тел, а также костных отломков в веществе мозга.

Оперативное вмешательство заключается в хирургической обработке поврежденных мягких тканей, черепа и мозга. Наркоз — общий эндотрахеальный с управляемой вентиляцией легких и контролем внутричерепного давления. Положение больного определяется местом ранения, которое должно быть хорошо доступно хирургу. Широко обнажают повреждения кости, оболочек и мозгового вещества для полного удаления всех инородных тел.

Разрезают кожу или иссекают нежизнеспособные мягкие ткани. Разрез продолжают в необходимых направлениях или делают лоскутный разрез, широко окаймляющий кожную рану, чтобы кровоснабжение лоскута было максимальным.

Принципы хирургической обработки: одномоментная полная и поэтажная обработка в максимально ранние сроки после травмы.

Тщательно удалив все инородные тела и размозженные ткани, мягкие ткани раздвигают в стороны, чтобы обнажить поврежденный участок кости. После ревизии определяют объем операции на костях. Если отломки костей мелкие, свободно лежащие, их удаляют. Крупные отломки, связанные с надкостницей, приподнимают. Удаляют все инородные тела с костного слоя. Подравнивают края дефекта черепа. Разорванную твердую оболочку головного мозга рассекают на всю ширину трепанации. Допустимо небольшое краевое иссечение явно размозженной оболочки. Если ранение непроникающее, твердую мозговую оболочку без надобности не вскрывают.

Из мозговой раны, раздвигая ее края шпателями, удаляют все инородные тела и ткани, размозженный мозг. Кровоточащие артерии кли-пируют, остальные сосуды коагулируют. Выделяющийся из глубины раны светлый и кровянистый ликвор свидетельствует о повреждении стенок желудочков мозга. Осматривают эти стенки, удаляют сгустки крови, инородные тела и обеспечивают тщательный гемостаз. С этой целью можно положить в полость гемостатическую губку или марлю. Если она нерассасы-вающаяся, в конце операции ее обязательно удаляют, так как, смещаясь, это гемостатическое средство может окклюзировать межжелудочковые отверстия.

Для клиницистов существенное значение имеет величина, локализация инородных тел, а также особенности повреждений костей. Необходимо учитывать соотношение инородных тел и внутричерепных образований. Часто инородное тело внедряется в венозный синус, проникая в глубокие отделы мозга и его желудочки. Вещество мозга повреждается не только инородным телом, но и отломками костей. Инородные тела иногда мигрируют в полости черепа как в течение нескольких месяцев и дней, так и нескольких часов. Поэтому перед операцией необходимо повторить рентгенографию черепа в положении головы, соответствующем операционному.

Все эти обстоятельства определяют не всегда простой тактический выбор: удалить или оставить инородное тело во Бремя хирургической обработки огнестрельного ранения. Небольшие, глубоко лежащие инородные тела можно оставить. Они могут долго находиться в мозге и не вызывать неврологических симптомов. Показания к удалению инородных тел зависят от тяжести состояния пострадавшего, образования гематомы вокруг инородного тела или в раневом канале и даже от локализации ранения и инородного тела.

Если пульсация мозга хорошая и нет его выпячивания, закрывают и зашивают твердую оболочку головного мозга. Костный дефект не закрывают, если состояние больного тяжелое, он поздно поступил в стационар, а рана была сильно загрязнена. Кожную рану закрывают двуслойным швом. На сутки-двое оставляют дренаж, лучше с вакуумным приспособлением. Касательные оскольчатые раны, нанесенные инородными телами с большой кинетической скоростью, приводят к большим дефектам мягких тканей, обширным повреждениям кости и многочисленным ее отломкам. Последние, приобретая большую скорость, проникают в глубокие отделы мозга. Во время хирургической обработки таких ран приходится выполнять более широкую трепанацию черепа и пластику мягких тканей. Возможны переломы костей основания черепа с назальной или ушной ликвореей либо с ушибами стволовых структур мозга.


1 2