Переломы основания черепа


1 2

Чаще всего это линейные переломы, которые образуются в результате парабазальной травмы. У пострадавших линии этих переломов являются продолжением линий переломов свода черепа. Вдавленные изолированные переломы основания черепа не встречаются, так как не бывает такой травмы. Вдавления костей нередко образуются при парабазальных переломах. Отмечается и смещение отломков костей относительно один другого, но у пострадавших с массивными и распространенными переломами.

Обычно линии перелома проходят через наиболее слабые места в кости — естественные отверстия, в которых находятся черепно-мозговые нервы и сосуды. Такие переломы бывают одно- или двусторонними. Выделяют переломы передней, средней и задней черепных ямок. Это деление переломов относительно искусственное, так как на практике часто обнаруживают переломы костей сразу нескольких черепных ямок. А иногда и трудно определить, перелом костей какой из ямок. Например, линия поперечного перелома пирамидки височной кости прослеживается в средней и задней черепных ямках.

При переломах основания черепа твердая мозговая оболочка над местом перелома обычно разрывается. И если линия перелома проходит над воздухоносными пазухами (лобной, основной, сосцевидных отростков) или по тонким продырявленным костям (решетчатой пластинке основной кости), часто возникает ликворея или кровотечение из носа, рта или ушей, а также развивается пневмоцефалия.

Переломы основания черепа — это всегда опасная (как минимум среднетяжелая) ЧМТ, которая проявляется относительно тяжелыми клиническими симптомами. Основные из них следующие:

кровоподтеки в мягких тканях орбиты (симптом очков, или очковая гематома) и над сосцевидным отростком;

кровотечение из носа, рта, ушей или скопление крови в среднем ухе — гематотимпанум;

ликворея из носа, рта, ушей, пневмоцеле или лневмоцефалня, выпадение функций черепно-мозговых нервов;

признаки повреждения артерий (внутренней сонной или средней оболочечной), синусов основания мозга;

общемозговые и очаговые признаки ушибов базальных отделов головного мозга;

менингеальные признаки.

Чтобы диагноз был точнее, лучше учитывать несколько симптомов. Первые два признака бывают симптомами перелома основания черепа, если исключено локальное повреждение мягких тканей и кровоподтеки появляются через несколько часов или на вторые-третьи сутки после травмы.

На основании факта ликвореи можно уверенно ставить диагноз: перелом основания черепа. Но необходимо точно установить, что истекающей жидкостью является ликвор, и подтверждает это ее анализ (наличие сахара, симптом «крахмального платка» и др.). По лакмусовой бумажке, положенной в носовые ходы, можно обнаружить слабую ликворею.

Выделяют ликворею раннюю (первичную), которая появляется сразу после травмы, и позднюю (вторичную), возникающую через несколько дней, недель и месяцев. Бывает и рецидивирующая ликворея.

Чаще всего обнаруживают назальную ликворею после переломов передней черепной ямки (повреждение продырявленной пластинки решетчатой кости, задней стенки лобной пазухи, основной пазухи). Изредка она бывает у пострадавших и без перелома костей, при отрыве нитей обонятельного тракта от его луковицы.

После переломов пирамидки височной кости может начаться ликворея из уха или, если остается целой барабанная перепонка, ликвор вытекает в носоглотку через евстахиеву трубу. Известны случаи скрытой ликвореи, когда у пострадавших остается неповрежденной слизистая оболочка носа и ликвор, изливаясь из полости черепа через трещину кости, рассасывается в подслизистом пространстве. Такую ликворею можно заподозрить по резкой отечности слизистых оболочек носа и носоглотки, признакам низкого внутричерепного давления, «беспричинным» рецидивам менингита.

У получивших тяжелую ЧМТ ликворею трудно установить вследствие их коматозного состояния. Течение ликвореи, чаще всего при соответствующем лечении, благоприятное. Через несколько дней или недель после травмы истечение ликвора прекращается. Благоприятнее протекает и быстрее прекращается ликворея из ушей. Назальная ликворея, чаще всего из-за образования ликворной фистулы, нередко рецидивирует, продолжается много месяцев и осложняется гнойными менингитами, в том числе рецидивирующими.

Диагноз ликвореи основывается на факте истечения жидкости (в первые несколько дней после ЧМТ с примесью крови). Дня дифференциации ликвореи от кровотечения пользуются пробой светлого ободка вокруг кровянистого пятна на марлевом шарике или салфетке. Для клинической картины ликвореи характерны признаки внутричерепной гипотензии: головная боль, обычно постоянная и несильная, которая усиливается во время вставания, тошнота и иногда рвота, вестибулярные нарушения, адинамия. Эти симптомы у больного уменьшаются в горизонтальном положении с опущенным головным концом. По результатам люмбальной пункции подтверждают низкое внутричерепное давление у пострадавшего.

У больных с рецидивами или длительной ликвореей необходимо искать ее источник, то есть место разрыва твердой оболочки. Его можно установить по результатам отоневрологического и рентгенографического исследования, введения эндолюмбально красящих веществ (флюоресцина), радиофармпрепаратов (изотопов технеция) или КТ-цистернографии с ами- или омнипаком. Лечение, как правило, консервативное, начинается сразу после обнаружения ликвореи. Больным назначают строгий постельный режим с приподнятой и несколько запрокинутой головой, дегидратационные средства, антибиотики, разгрузочные люмбальные пункции или дренирование поясничного мешка.


1 2