Протезирование клапанов и пластические операции на клапанах


1 2

Проблема протезирования клапанов сердца разрабатывается с начала 60-х годов как в нашей стране, так и всюду в мире.

Советские хирурги, в первую очередь Н. М. Амосов, Б. В. Петровский, Г. И. Цукерман, Г. М. Соловьев, А. Марцинкявичус, а также ряд других, внесли огромный вклад в эту совершенно новую область кардиохирургии.

Немалый опыт уже приобретен, и многое сегодня стало ясным. Так, например, можно с уверенностью сказать: протезирование клапана спасает больного от надвигающейся гибели и восстанавливает его трудоспособность. Определенно и то, что медицина в настоящее время располагает высокопрочными, малогабаритными дисковыми клапанами, почти обеспечивающими ламинарный поток. В последние годы созданы трехлепестковые клапаны из синтетики (рис. 45 на с. 109) и органической ткани (рис. 46), на которых мы еще остановимся подробнее.

Очевидно и другое. Несмотря на то что имеющиеся протезы весьма надежны, больные с имплантированными искусственными клапанами должны быть надлежащим образом инструктированы о своем режиме, им необходимо периодически обследоваться и применять антикоагулянтную терапию. Анти-коагулянты препятствуют образованию тромба на клапане, развитию эндокардита.

Однако целый ряд вопросов, важнейших для медицины и здравоохранения в этой области, следует признать еще не решенными. Далека от завершения не терпящая отлагательств проблема протезирования клапана у детей. Продолжаются поиски «идеального» клапана и для взрослых. Сегодня они ведутся в направлении создания искусственного клапана, снабженного антитромбогенным покрытием, чтобы избежать назначения антикоагулянтов в последующем, после операции, а также клапана, обеспечивающего ламинарный поток. Вполне объяснимо стремление исследователей использовать для трансплантации клапан, изъятый у животного (например, из свиного сердца) или из трупа человека. Созданы, как уже упоминалось, трехлепестковые клапаны, выкроенные из перикарда (человека или теленка), а также из широкой фасции бедра или твердой мозговой оболочки. Проведены многочисленные исследования структуры всех этих тканей, изучены иммунологические реакции в зависимости от разных методов обработки клапана. Внимательно проконтролированы отдаленные результаты. Примечателен подход к обработке клапана по Карпантье (Франция). Этот оригинальный исследователь предложил экстрагировать клапан из ткани.

В каких же случаях показана операция протезирования клапана? Этот вопрос также еще нуждается в уточнении. Однако в целом общая точка зрения уже существует. Хирурги сошлись во мнении, что протезирование необходимо выполнять у больных, которые уже перенесли период декомпенсации кровообращения, а при патологии аортального клапана — после появления первых симптомов порока. Операцию следует предлагать больным с необратимыми разрушениями клапана. Особую настойчивость врачу следует проявлять по отношению к больным с поражением митрального клапана при появлении нарушений ритма и тем более при симптомах эмболии в анамнезе. У больных с аортальным пороком первые признаки нарушений коронарного кровообращения или потери сознания — грозные признаки, требующие немедленного обследования больного с целью решения вопроса об операции.

Разъяснительная работа среди населения, своевременное выявление больных и направление их в специализированный стационар во всем мире еще оставляют желать лучшего. На операцию нередко поступают больные с множественными поражениями клапанов, запущенным кальцинозом клапана, тяжелой декомпенсацией кровообращения, огромным сердцем и даже застойным циррозом печени.

Пластические операции на клапанах — еще один находящийся в процессе становления раздел кардиохирургии.

Психология хирурга-новатора своеобразна. Приведу такой пример. В отделении в течение года-двух произведено 100 операций протезирования митрального и аортального клапанов с использованием ксенотрансплан-тата при очень низкой смертности — до 2—3%. И вдруг один за другим поступают трое ранее оперированных больных: мальчик 15 лет с ранним обызвествлением клапана, женщина с тяжелейшим бактериальным эндокардитом клапана после произведенного аборта и молодой человек с эндокардитом имплантированного 8 месяцев назад клапана неясной этиологии.

Трое больных из 1001 Но этого вполне достаточно, чтобы сотрудники насторожились и начали проявлять излишнюю осторожность. В другом случае, может, это было бы и неплохо, но у нас-то и излишняя осторожность подчас стоит кому-то жизни! Вот почему мы не имеем права давать волю эмоциям. В такой ситуации необходим тщательный системный анализ, т. е. систематический учет всех факторов, в частности, фактора сравнения. Вот что сказано в докладе Г. И. Цукермана с соавторами на юбилейной сессии, посвященной 25-летию института (Москва, 8 декабря 1982 г.). В докладе шла речь о протезировании аортального клапана и исследовался общий опыт 1277 операций с применением клапанов самой разнообразной конструкции, включая 74 операции биопротезирования. «51 больной наблюдается от 1 до 6 лет, из них половина от 3 до 6 лет. Поздних смертей не было. Двое больных реоперированы: в одном наблюдении из-за отрыва створок от каркаса через 2 года после операции, в другом причиной явился инфекционный эндокардит. Тромбоэмболических осложнений, несмотря на ограниченные сроки применения антикоагулянтов, тоже не было». Казалось бы, картина вселяет оптимизм. Но не избавляет хирургов от сомнений. Как знать, если бы последнему больному была сделана аннулопластика и сохранены собственные створки, не был бы он избавлен от эндокардита?

Работы над биопротезированием клапанов будут продолжаться. Не исключено, что именно этот путь поможет найти оптимальное решение данной проблемы.

Ну а пока, учитывая психологию хирурга-новатора, стоит использовать и совершенствовать пластические операции на клапанах с оставлением больному собственного клапанного аппарата. Пластические операции при трикуспидальном пороке, особенно при недостаточности клапана, быстро завоевали популярность среди кардиохирургов всего мира. Эти операции малотравматичны, не так уж сложны по технике, позволяют избежать протезирования. Благодаря таким вмешательствам значительно снизилась смертность у больных особенно с заболеваниями трех клапанов.


1 2