Внутримозговые гематомы


1 2

Это скопление крови в веществе мозга с образованием полости в результате травмы. Содержимое ее полости, сгустки крови или жидкая кровь бывают с примесью детрита мозга. Чаще всего внутримозговые гематомы (ВМГ) образуются при тяжелой и средней тяжести травме головы по механизму ускорения. Половина из них локализуется в лобной доле мозга. Нередко гематома прорывается в желудочки мозга, судбуральное пространство и сочетается с ушибами мозга, оболочечными гематомами как на стороне травмы, так и на противоположной стороне.

ВМГ возникают вследствие повреждения внутримозговых сосудов: их разрыва непосредственно в момент травмы, а также сосудистых расстройств в месте ушиба или вторичных разрывов сосудов из-за некроза их стенки.

В зависимости от глубины залегания в мозге ВМГ называют субкортикальными, центральными и гематомами мозжечка. По размерам выделяют малые (до 3 см в диаметре), средние (3—4,5 см) и большие (более 4,5 см в диаметре). ВМГ бывают первичные, когда образуются сразу после травмы, и отсроченные, или вторичные, — спустя некоторое время после воздействия травмирующего фактора. Течение ВМГ бывает острым, подострым и хроническим.

Клинические проявления ВМГ вариабельные. Как и у больных с гематомами других видов, можно выделить группы больных ВМГ с различной выраженностью и продолжительностью «светлого промежутка». Симптоматика этих гематом имеет много общего с симптоматикой эпи- и субдуральных гематом. У больных с изолированными ВМГ, если развивается синдром сдавления, быстро и интенсивно нарастают очаговые симптомы (грубый контрлатеральный гемипарез преимущественно в руке) и рано появляются стволовые симптомы. Однако в связи с тем что ВМГ очень часто сочетаются с ушибами и с различной локализации субдуральными гематомами (на той же стороне — 50 % случаев), клинические признаки болезни часто соответствуют проявлениям множественных внутричерепных повреждений. Они описаны выше.

Основной метод диагностики ВМГ — компьютерная томография. Можно, конечно, поставить диагноз и по каротидной ангиографии. На ангиограммах обнаруживают смещение передней и средней мозговой артерии, увеличение расстояния между ними — в прямых проекциях, а также бессосудистые зоны на месте смещения ветвей этих артерий — в боковых проекциях. Это лишь свидетельствует об объемном процессе в мозге, но не об особенностях повреждений, которые могут быть ушибом с перифокальным отеком мозговой ткани. Окончательный диагноз устанавливают только во время операции. Хотя иногда и на операции трудно определить, чего больше в месте повреждения мозга — крови или детрита.

По ангиограмме можно также установить степень артериального спазма и исключить сосудистые заболевания как причину ВМГ. На КТ обнаруживают округлый или овальный участок гомогенной повышенной плотности с зоной пониженной плотности вокруг него (зоной перифокального отека) и смещение желудочковой системы мозга. В остром периоде ВМГ МРТ менее важна. Ее диагностическое значение возрастает при исследовании больных с подострыми и хроническими гематомами, особенно изоденсивными на КТ. Раньше диагноз ВМГ уже служил показанием к хирургическому вмешательству. Однако результаты широкого использования КТ и МРТ для исследования пострадавших (особенно в первые часы после травмы и затем в нужное время в динамике) позволили по-новому взглянуть на проблему лечения ВМГ. Этому также способствовало подробное изучение механизмов травмы, в том числе нарушения различных сторон обмена липидов и пептидов в мозге.

Такими неинвазивными, быстрыми и точными исследованиями, как КТ и МРТ, можно точно определять размер и локализацию гематом, степень дислокации мозга и ликворных пространств и их состояние, объективизировать оценку и следить за качеством лечения. Благодаря этому у некоторых больных отпадает необходимость в хирургических вмешательствах и при контроле за состоянием гематомы становится показанным консервативное лечение. Появилась возможность выполнять щадящие операции: вместо широких трепанаций черепа опорожнять ВМГ, используя методы стереотаксиса, шунтирования или дренирования. Показания к консервативному лечению ВМГ следующие:

гематома объемом менее 50 см3 или диаметром менее 4 см;

на КТ и МРТ нет четких признаков дислокации мозга (боковой до 5 мм и сохранность охватывающей цистерны);

компенсированное и стабильное состояние больного (сознание в пределах оглушения, более 10 баллов по шкале Глазго; нет стволовых симптомов).

Проводить консервативную терапию можно только при тщательном наблюдении за состоянием больного. Кроме того, нужно иметь возможность повторного выполнения КТ и МРТ и быстрого хирургического вмешательства, если ухудшится состояние больного и будут нарастать признаки дислокации мозга. Наиболее быстрый эффект от консервативной терапии больных с ВМГ, как и с ушибами мозга, отмечается после назначения антиок-сидантов и антигипоксантов, начиная с первого дня лечения. Оперативное вмешательство заключается в относительно небольшой костно-пластической трепанации черепа, осторожном и минимальном рассечении коры мозга и полном удалении содержимого гематомы, осмотре всех ее стенок. Если гематома находится в проекции передней или задней центральной извилины либо в области речевых зон, трепанацию умышленно смещают в сторону и рассекают кору мозга в функционально менее значимой области. Опорожнение ВМГ, особенно острых, путем пункции недостаточно эффективно, так как в гематоме остается около половины сгустков. Такое опорожнение может быть только первым этапом хирургического вмешательства в недостаточно приспособленной операционной в районной больнице, без коагуляторов, аспираторов и других аппаратов.

 

 


1 2