Субдуральные гематомы


1 2 3 4 5

Это скопления крови (сгустков или ее жидкой фракции) под твердой мозговой оболочкой, которые образуются у 2 % пострадавших от ЧМТ. В зависимости от клинического течения из субдуральных гематом выделяют острые, подострые и хронические. К острым относят гематомы, диагностированные в первые 3 дня после травмы, к подострым — обнаруженные в первые 3 недели, и к хроническим — выявленные позже чем через 3 недели после травмы.

Консистенция и содержимое острой, подострой и хронической гематом неодинаковы: они в основном зависят от времени, прошедшего после ЧМТ. В первые часы или сутки после травмы в гематоме находят сгустки крови, иногда очень плотные (резиноподобные); через несколько дней — частично лизированные сгустки; через 3 недели и позже на месте гематомы уже обнаруживают капсулу с жидкостью от грязно-коричневого до желтого цвета, в которой содержится много белка. Капсула состоит из плотных сгустков фибрина, которые со временем прорастают соединительной тканью и плотно сращиваются с внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки (наружным листком) и с наружной поверхностью полушария мозга (внутренним листком).

Процесс образования капсулы у больных с хроническими гематомами недостаточно ясен. В одних гематомах капсула формируется в течение нескольких дней, в других ее нет и через 2—3 недели. Кровь часто попадает в субарахноидальное пространство (например, во время нейрохирургических операций), но хронические гематомы в этих случаях возникают редко. Вероятно, в этом процессе действуют какие-то другие, пока не установленные, факторы.

Субдуральные гематомы появляются после различных ЧМТ, но чаще — после среднетяжелой и тяжелой. Чаще всего они образуются при кровотечении из пиальных вен, собирающих кровь с конвекситальной поверхности головного мозга и впадающих в лакуны продольного синуса. Эти вены тонкостенные, короткие и неизвитые. В момент травмы черепа смещается мозг, натягиваются и надрываются вены у места их впадения в верхний продольный синус. Исключительно редко кровоточат затылочные вены, впадающие в поперечный синус. Причиной образования гематомы может быть и разрыв артериальных сосудов коры мозга, а также пахионовых грануляций в момент травмы.

Тяжелый ушиб мозга часто сопровождается формированием гематомы вследствие кровотечения из артериальных, капиллярных и венозных сосудов в месте ушиба в результате как прямой травмы, так и вторичных изменений стенок сосудов. Из редких причин возникновения гематом следует отметить прорыв внутримозговой гематомы через кору мозга, повреждение сосудов твердой мозговой оболочки, синусов (верхнего, продольного, поперечного).

Локализация гематом во многом определяется источником кровотечения. Гематомы часто занимают большую часть конвекситальной поверхности полушария мозга, иногда распространяются на все полушарие и даже в базальные отделы передней и средней черепных ямок. Относительно редко и атипично гематомы локализуются в межпо-лушарной щели, над полюсом лобной или затылочной доли, в задней черепной ямке. Когда ЧМТ осложняется образованием субдуральной гематомы, отмечается комплекс нейродинамических, сосудистых и морфологических изменений мозга. Далеко не всегда можно установить, что является пусковым механизмом и причиной гематомы, а что — ее следствием.

В результате скопления крови в субарахноидальном пространстве, а также вследствие описанных выше изменений повышается внутричерепное давление, смещается мозг, его ствол ущемляется в вырезке мозжечкового намета или в большом затылочном отверстии, появляются дислокационные и стволовые нарушения. Скопление крови в субдуральном пространстве, кроме сдавления мозга на стороне гематомы, вторично вызывает отек противоположного полушария вследствие нарушения венозного оттока. Эти изменения сопровождаются острым нарушением внутричерепного давления. Возникшие нарушения гемо- и ликвородинамики отягощают клиническое течение травматических субдуральных гематом.

Клиническая картина различных внутричерепных гематом характеризуется несколькими общими признаками сдавления головного мозга. Нет необходимости всегда устанавливать вид гематомы по клинической картине. Важно обнаружить и правильно оценить данные, свидетельствующие об образовании гематомы вообще, чтобы выработать дальнейшую тактику ведения больного. Иногда не менее ценно установить признаки, по которым можно исключить гематому.

Признаки травматических гематом чрезвычайно полиморфны. Клиническая картина складывается из общемозговых, оболочечных, очаговых и стволовых симптомов. Преобладание тех или других во многом зависит от тяжести ЧМТ и степени сдавления головного мозга. Имеют значение также скорость образования, локализация и течение гематомы, индивидуальные особенности организма пострадавшего.

Субдуральные гематомы редко бывают изолированными. Они возникают на фоне ушибов различных структур мозга. Состояние некоторых пострадавших, особенно с острыми гематомами, обусловливается не столько самой гематомой, сколько ушибом мозга или множественными мелкими кровоизлияниями. Из-за такого сочетания нескольких гематом и ушиба мозга состояние больных становится тяжелым и у них возникают витальные нарушения, затрудняется проведение вспомогательных диагностических исследований.


1 2 3 4 5