Субдуральные гематомы


1 2 3 4 5

«Светлый промежуток», сменяющийся сопорозным или коматозным состоянием, обычно считается патогномоничным для нарастающей гематомы симптомом. Клинический диагноз травматической субдуральной гематомы обычно устанавливают на основании: анамнестических сведений о закрытой (тупой) ЧМТ, «светлого промежутка», прогрессирующего ухудшения состояния больного (нарастание общемозговых, очаговых или стволовых симптомов). Своевременно распознать гематому можно, лишь сопоставив данные клинических признаков болезни с результатами дополнительных (параклинических) исследований пострадавшего. Окончательный диагноз ставят по результатам ангиографических, компьютерных и магнитно-резонансных томографических исследований, а если их невозможно провести, после наложения диагностических фрезевых отверстий.

На ангиограммах сверхострые и острые гематомы в первые-вторые сутки после травмы представляют серповидную бессосудистую зону. Смещение передней мозговой артерии не превышает ширины бессосудистой зоны. Бессосудистая зона подострых гематом по форме напоминает двояковыпуклую линзу. В связи с сопутствующим отеком мозга передняя мозговая артерия резко смещается. Это смещение больше ширины бессосудистой зоны. По форме бессосудистая зона у больных хронической гематомой напоминает плоско- или двояковыпуклую линзу. Передняя мозговая артерия находится на средней линии или умеренно смещена в противоположную сторону.

Компьютерная томография очень информативна. На КТ обнаруживают скопление, обычно обширное, крови или ее жидкой части над полушарием мозга. Однако у больных с подострыми гематомами плотность содержимого скопления крови не всегда отличается от плотности мозговой ткани, и тогда на КТ признаки объемного процесса выявляются только по смещению желудочковой системы. В этих случаях более информативна магнитно-резонансная томография, на которой обнаруживают и гематому, и сильный отек мозговой ткани.

Как в диагностике, так и в лечении травматических внутричерепных гематом полностью оправдала себя тактика экстренного вмешательства. Лечение, как правило, хирургическое. Опорожнение Внутричерепной гематомы у больного, находящегося в коматозном и бессознательном состоянии, относится к наиболее срочным операциям. Поскольку состояние пострадавших с гематомами может внезапно и быстро ухудшиться, и это невозможно предусмотреть и предупредить, то всем им показана срочная операция. Противопоказаний к операции по поводу травматической гематомы практически не существует.

Относительно методов хирургического вмешательства нет единого мнения. Большинство нейрохирургов считают, что для полного опорожнения гематомы необходимо трепанировать череп. После трепанации черепа, костнопластической или резекционной, можно тщательно осмотреть суб-дуральное пространство, удалить в остром периоде кровоизлияния сгустки крови, если они попали на основание мозга, или капсулу хронической гематомы. Лучший результат получают после костнопластической трепанации как с острыми, так и с хроническими гематомами. Резекционную или декомпрес-сивную трепанацию лучше выполнять крайне тяжелым больным или пострадавшим с большим разрушением костей черепа, а также с сопутствующим гематоме ушибом или выраженным отеком головного мозга для создания декомпрессии.  Оправданно опорожнение содержимого острых гематом через несколько (два и более) фрезевых отверстий с последующим их дренированием. Благодаря наложению фрезевых отверстий и дренированию субдурального пространства удается с незначительным риском радикально удалить жидкую кровь и ее сгустки.

Хронические гематомы многие нейрохирурги удаляют через фре-зевые отверстия. Есть сообщения о наложении небольших фрезевых отверстий — до 4—5 мм в диаметре. Для лечения и диагностики гематом у детей используются ггунк-ционные методы. Детям грудного и раннего возраста наряду с опорожнением гематомы можно проводить неотложное переливание крови. Описаны случаи выздоровления больных с небольшими острыми и хроническими гематомами, которых лечили консервативно. Эти наблюдения представляют определенный интерес. Но они ни в коей мере не меняют тактику оперативного лечения гематом, особенно у тяжелых больных. Методы хирургического лечения гематом не следует противопоставлять один другому. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от многих причин, в основном — от состояния больного, консистенции гематомы, наличия и массивности очагов ушиба мозга.

В частности, путем трепанации черепа создают широкий доступ к гематоме для ее опорожнения, осмотра большой поверхности мозга, а также для удаления сопутствующего очага ушиба или для декомпрессии мозга. Но это травматическая операция. Ее может выполнить лишь квалифицированный нейрохирург при соответствующем оснащении операционной и надлежащем анестезиологическом обеспечении.

В специализированные нейрохирургические учреждения поступает относительно немного больных с ЧМТ. Большинство травм, а следовательно, и гематом диагностируют и лечат в общехирургических стационарах, где бывает трудно осуществить костнопластическую или резекционную трепанацию. Поэтому можно опорожнять гематомы через фрезе-вые отверстия. Эта операция проста и малотравматична. Ее могут выполнить практические хирурги широкого круга в хирургических стационарах различной оснащенности.

 

 


1 2 3 4 5