Субдуральные гематомы


1 2 3 4 5

Люмбальная пункция у тяжелых больных с субдуральной гематомой может спровоцировать развитие дислокационных симптомов. Поэтому, если есть веские основания подозревать у пострадавшего образование субдуральной гематомы, выполнять ему люмбальную пункцию нецелесообразно, а в некоторых случаях — и небезопасно. По очаговым симптомам в комплексе с общемозговыми легче поставить диагноз гематомы и определить ее локализацию. Очаговые симптомы вследствие непосредственного давления на мозг гематомы отличаются мягкостью и полиморфизмом, проявляются парезами конечностей и черепно-мозговых нервов, психическими и речевыми нарушениями.

Из поражений черепно-мозговых нервов в течении гематомы важнейшее диагностическое значение приобретают нарушения зрачковой и глазодвигательной иннервации. Величина, равномерность зрачков и их реакция на свет отражают, главным образом, нарушения стволовых функций, а следовательно, и выраженность дислокационного синдрома. Расширение зрачков и прекращение их реакции на свет — симптомы крайне тяжелого состояния. Зрачковые нарушения считаются важным признаком субдуральной гематомы, по которому легче установить не только ее локализацию, но и тяжесть состояния больного.

Анизокория у больных с гематомой в отличие от таковой у больных с ушибами более стойкая, постоянная, прогрессирует. В более поздних стадиях травмы реакция расширенных зрачков на свет исчезает. Из поражений других черепно-мозговых нервов для диагностики гематомы имеет значение парез лицевого нерва по центральному типу. Очаговые неврологические нарушения в конечностях выражаются симптомами раздражения мозговых центров или угнетения и выпадения их функций. Выраженность неврологических нарушений различна: от параличей или грубых парезов конечностей до незначительных, слабых пирамидных гемисиндромов, проявляющихся только асимметрией сухожильно-надкостничных рефлексов. Характерны умеренные неврологические выпадения из-за частого распространения гематомы над всем полушарием мозга.

Гемипарез как первичный очаговый симптом обычно выявляется на стороне, противоположной локализации гематомы. Нередко обнаруживается и гомолатеральный гемипарез, то есть парез конечности на стороне гематомы, который уже расценивается как дислокационный симптом. Гомолатеральный гемипарез возникает у тяжелых больных, обусловлен вклинением медиальных отделов височной доли мозга в вырезку мозжечкового намета и прижатием противоположной ножки мозга к его краю. Один или несколько эпилептических припадков, особенно локальных судорожных приступов у больных с закрытой ЧМТ с потерей или без потери сознания, считаются характерным симптомом субдуральной гематомы. Такие судороги можно расценить как признак локального раздражения коры мозга.

Постоянные же судороги (тонические, клонические или смешанные) в отдельных конечностях или во всех мышечных группах при потере сознания свидетельствуют о поражении подкорковых структур мозга. Горметонический синдром проявляется тоническими сокращениями и напряжением всех мышц туловища и конечностей. Это свидетельствует о кровоизлиянии в желудочки мозга. Если после ЧМТ у больного в стационаре развивается локальный или общий судорожный припадок, то следует предположить, что у него образуется гематома. У крайне тяжелых больных' эпилептических припадков обычно не бывает. По припадкам можно отличить субдуральную гематому от травматических внутричерепных гематом других видов, при которых припадки возникают значительно реже.

Гематома слева у правшей и, наоборот, справа у левшей проявляется нарушением речи по типу моторной, сенсорной или амнестиче-ской афазии. Обнаружить афазию можно только у больных с ненарушенным сознанием.

Стволовые симптомы обычно дислокационные. Признаки дислокации ствола: широкие зрачки, не реагирующие на свет, нистагм, парезы взора, снижение или исчезновение корнеальных рефлексов, мышечная гипо- или атония, горметонические судороги, децеребрацион-ная ригидность, нарушение глотания, дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. У больных с острыми гематомами обращает на себя внимание диссоциация менингеальных симптомов — при выраженной ригидности мышц затылка часто нет симптома Кернига. У больного в глубокой коме менингеальные симптомы не вызываются вообще. Все упомянутые выше симптомы не специфические для субдуральной гематомы. Они бывают у больных с эпидуральной и внутримоз-говой гематомами, а также с другими объемными внутричерепными процессами. В клинической картине характерно прогрессирующее (постоянное или быстрое) нарастание как отдельных симптомов, так и, что более типично, всего их комплекса.

«Светлый промежуток» у больных гематомами бывает:

четкий, протекает бессимптомно или с клиническими проявлениями поражения мозга;

стертый;

нет «светлого промежутка» (возможно, бывает кратковременным или просматривается).


1 2 3 4 5