Тяжелый ушиб


1 2

Обычно в клинической картине тяжелых ушибов мозга нет такого четкого разграничения вышеперечисленных синдромов. Нередко вначале выраженный диэнцефалькый синдром при нарастании патологических явлений затушевывается бульбарным вследствие своеобразной блокады проводящих путей в каудальных отделах ствола мозга. При нормализации жизненно важных функций (сердечной деятельности, дыхания) и стволовых рефлексов (глотания, зрачковых реакций и ро-говичных рефлексов) диэнцефальный синдром вновь становится основным.

Таким образом, существует своеобразная закономерность в проявлении стволового синдрома: в случае смерти больного симптомы поражения ствола мозга нарастают сверху вниз, а при благополучном исходе травмы функции нервной системы восстанавливаются снизу вверх.

У некоторых пострадавших от ЧМТ возможен ушиб преимущественно основания головного мозга. Состояние таких больных бывает относительно удовлетворительным, и во время их первичного осмотра создается впечатление легкого ушиба. Однако интенсивное субарахноидальное кровоизлияние, перелом основания черепа свидетельствуют о тяжелом ушибе главным образом базальных отделов мозга. Можно выявить нарушения функций вегетативно-сосудистой системы, повышение концентрации сахара в крови, остаточного азота, извращение сахарной кривой. Неврологически отмечаются аносмия, парез взора вверх, слабость конвергенции, легкая анизокория, снижение реакции зрачков на свет, корнеальных и глотательных рефлексов.

Ушиб основания мозга — тяжелая травма. Требуется внимательное отношение к больным с такими ушибами, потому что у них в любой момент возможна внезапная декомпенсация мозга с нарушением жизненно важных функций организма.

На КТ видна зона или зоны неоднородно повышенной плотности со смещением и деформацией желудочковой системы и обнаруживаются признаки выраженного отека одной или нескольких долей мозга, подкорковых и стволовых структур.

Общемозговые и очаговые симптомы регрессируют медленно (в течение нескольких месяцев). Возможны грубые остаточные нарушения. Иногда из-за развивающегося отека, дислокации мозга и сдавления его ствола в вырезке мозжечкового намета или большом затылочном отверстии симптомы нарушений усиливаются.

Течение травмы непредсказуемо. Исходы часто неблагоприятные. При нарастании признаков сдавления и дислокации мозга возможно оперативное вмешательство.

Показания к хирургическому лечению ушиба:

неэффективность консервативного лечения или нарастание признаков сдавления и дислокации ствола мозга;

обнаружение на КТ признаков объемного процесса (грубое смещение желудочковой системы и относительно поверхностное расположение сравнительно большого очага ушиба — более 4 см в диаметре) и других свидетельств очага деструкции мозговой ткани или скопления большого количества крови в самом очаге ушиба или рядом с ним;

если во время наложения диагностических фрезевых отверстий и пункции мозга определяется большой очаг размягчения, а при аспирации его содержимого в шприц поступает мозговой детрит — размозженная ткань;

если во время опорожнения субдуральной гематомы выявлено место разрушения мозга и прорыва крови из мозга в субдуральное пространство;

нет общих противопоказаний к операции.

Операционное вмешательство заключается в достаточно широкой (резекционной или костно-пластической) трепанации черепа над очагом ушиба, рассечении коры мозга и удалении некротизированной мозговой ткани. Мозговой детрит удаляют аспиратором а полость промывают струей изотонического раствора из резиновой груши. Необходимы тщательный гемостаз при обычном для больного артериальном давлении и осмотр стенок внутримозговой полости. Последний нужен для того, чтобы не оставить неопорожненными находящиеся рядом, так называемые смежные, внутри мозговые гематомы.

В связи с опасностью увеличения отека мозга в послеоперационном периоде твердую мозговую оболочку нередко оставляют незаши-той. Дефект оболочки желательно закрыть лоскутом из надкостницы или другим пластическим материалом для профилактики грубых обс-лочечно-мозговых рубцов. В таких случаях следует удалить и костный лоскут, чтобы затем использовать его для костной пластики.

В последние годы количество хирургических вмешательств по поводу ушибов мозга уменьшилось. Это обусловлено качественной и точной диагностикой травм на основании данных КТ и МРТ, возможностью визуально проследить динамику очаговых повреждений, а также проводить патогенетическую консервативную терапию.


1 2