Хирургическое лечение ишемической болезни сердца


1 2 3 4 5 6 7 8 9

Я тогда впервые познакомился с исключительным клиницистом И. В. Мартыновым. В то время он работал над кандидатской диссертацией, которую впоследствии защищал на нашем ученом совете. Совет единогласно решил, что диссертация И. В. Мартынова заслуживает не кандидатской, а докторской степени.

Собранный, вдумчивый, сосредоточенный, он на каждом консилиуме обращал на себя внимание точностью, а порой и неожиданностью наблюдений. Уверенно и аргументированно он доказал, что в данном случае перед нами больной с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки, убедительно изложил свои соображения относительно того, какой из «бассейнов» миокарда омертвел, констатировал, что больной изо дня в день теряет силы.

Я впервые в своей жизни наблюдал больного с такой патологией, поэтому, прежде чем что-либо предложить, попросил разрешения посоветоваться с моими друзьями по работе. На следующее утро на консилиум в главный госпиталь приехали, кроме меня, И. В. Мартынов, а также сотрудники нашего института Г. И. Цукерман и Г. Г. Гельштейн.

Состояние больного прогрессивно ухудшалось. Вопрос прежде всего состоял в том, что в основном определяет тяжесть состояния: зона инфаркта или сброс крови из левого желудочка в правый через образовавшийся дефект в перегородке? Окажется ли операция закрытия дефекта оправданной? В литературе никаких подробных сведений, только описание единичных случаев. Мартынов разумно настаивает на зондировании сердца. Если сброс через дефект значительный, то больного стоит попытаться спасти операцией. Но перенесет ли он зондирование? И еще один серьезнейший момент — в каком состоянии огибающая и правая коронарные артерии?

После долгих сомнений решаем: следующим утром больного перевезут в институт, где все будет готово к зондированию сердца и срочной операции. Сомнения не оставляют нас: перенесет ли пациент транспортировку, не умрет ли во время зондирования, выдержит ли введение в наркоз и интубацию? Ранним утром все подготовлено, все на местах. Ю. С. Петросян — виртуоз своего дела, четко и быстро выполняет зондирование: давление в легочной артерии резко повышено, сброс через дефект весьма значительный, конечно-диасто-лическое давление, которое характеризует состояние миофибрилл левого жулодочка, резко повышено. Больного перевозят в операционную.

Сердце большое, в полости перикарда около 150 мл желтой жидкости, по переднебоковой поверхности и у верхушки сердца видна зона инфаркта. Эта зона сокращается плохо, а в эпицентре ее — «полное молчание». Над правым желудочком во время систолы ощущается дрожание. Подключен аппарат искусственного кровообращения. Вскрыт правый желудочек. Дефект в перегородке размером в 5-копеечную монету расположен в нижнем отделе, у верхушки и диафрагмальной поверхности. Края дефекта неровные, ткань перегородки грязно-желтого цвета, омертвевшие участки постепенно переходят в зону здорового миокарда. Через край шов провести не удается — 

расплавленный некрозом миокард режется, как масло. Использованы прокладки из тефлонового фетра, мощные длинные иглы. П-образные швы накладываем по окружности дефекта, отступив от края на 1,5—2 см. Несколько швов для прочности провели снаружи через диафрагмальную поверхность сердца с выколом во внутрь желудочка по краю дефекта. Мы хорошо понимали: малейшее прорезывание швов — и больного не спасти.

На ночь остаемся с больным. Кроме чувства долга, был еще и огромный профессиональный интерес. Я никогда перед операцией на сердце не видел у больного такого интерстициального отека легких. Постепенно все налаживалось. Больной проснулся, мы его вели энергично, двое суток на управляемом дыхании. (Со временем в подобных случаях стали применять искусственную вентиляцию легких с положительным давлением на выдохе — PEEP, что значительно облегчает ситуацию; но тогда эта методика вентиляции легких еще разработана и внедрена не была.) Прошли годы, и 20 сентября 1979 г. мы демонстрировали больного на заседании хирургической секции Московского научного кардиологического общества. Он был в прекрасном состоянии; хорошо перенес пробу с физической нагрузкой 300 кг/м. Никаких данных, свидетельствующих о поражении коронарных артерий, нет. Окончательный результат налицо: человек, который должен был погибнуть 10 лет назад, стоял и улыбался.


1 2 3 4 5 6 7 8 9