Хирургическое лечение ишемической болезни сердца


1 2 3 4 5 6 7 8 9

Современная оценка эффективности аортокоронарного шунтирования. Хорошо изучив патологическую анатомию инфаркта миокарда и четко представив себе патогенез болезни, ученые поняли: именно сужение коронарной артерии ведет рано или поздно к омертвлению тех или иных участков сердечной мышцы. Долго и упорно хирурги всего мира стремились разработать операции, направленные на улучшение коронарного кровотока.

Еще в 1964 г. Гаррет с соавторами (США, Хьюстон), выполнил первую в мире операцию так называемого обходного шунтирования, т. е. создания, по существу, новой коронарной артерии в обход пораженной атеросклерозом с помощью трансплантата, выкроенного из широкой фасции бедра. Гаррет с сотрудниками опубликовал описание своей операции спустя 9 лет после ее выполнения.

Как уже было упомянуто, наш соотечественник, ленинградский хирург В. И. Колесов, в 1964 г. выполнил впервые маммарокоронарный анастомоз. В 1967 г. Фаволоро и Эфлер из Кливленда предложили делать аналогичную операцию, используя подкожную вену бедра.

В отношении целесообразности проведения операции аортокоронарного шунтирования, показаний к ее применению и оценки результатов до сих пор, вот уже спустя почти 20 лет после внедрения ее в практику, единого мнения нет.

Относительно небольшая послеоперационная летальность, избавление большинства оперированных больных от приступов стенокардии, улучшение работоспособности принесли признание этой операции. Однако при оценке влияния этой операции на продолжительность жизни многие выдающиеся специалисты проявляют осторожность. Мак Интош и Гарсия (Бостон) в своей статье «Первое десятилетие применения аортокоронарного шунтирования — 1967—1977» приводят самые противоречивые мнения, стараясь при этом оставаться беспристрастными. Они отмечают, что у многих больных наблюдается окклюзия трансплантата. Приводят также данные о том, что клиническое улучшение, имеющее место после проведения операции, с течением времени сходит на нет, но тут же оговариваются, что это лишь у некоторых больных.

Ряд авторов также отмечают, что после 10 лет применения операции до сих пор нет прямой уверенности в том, что она устраняет угрозу преждевременной смерти. Однако те же авторы не могут не признать, что операция аортокоронарного шунтирования, выполненная по строгим показаниям, про-длевает жизнь больным с высокой степенью риска, избавляет их от приступов стенокардии, во всяком случае в течение довольно большого промежутка времени (от 3 до 5 лет и более). Исследователи справедливо указывают на необходимость проведения контрольных исследований для определения роли аортокоронарного шунтирования в снижении частоты внезапной смерти. К более оптимистическому заключению пришла группа ученых из Атланты. Они отмечают, что операция аортокоронарного шунтирования увеличивает коронарный кровоток, ведет к полной ликвидации стенокардии у 60% больных и у 30% больных обусловливает значительное снижение количества приступов, удлиняет продолжительность жизни при резком сужении ствола левой коронарной артерии либо двух или трех магистральных коронарных сосудов.

Авторы, пытающиеся объективно отнестись к оценке операции аортокоронарного шунтирования, единогласно признают, что отбор больных играет очень важную роль. Безусловно, выполнение операции по строгим показаниям и беспристрастная объективная оценка ее эффективности дадут возможность сделать правильное заключение о пользе этой операции. Однако сейчас уже совершенно ясно: определенная группа больных, находящихся под дамокловым мечом, нуждается в неотложной операции для спасения им жизни, предотвращения развития инфаркта миокарда, устранения мучительной стенокардии и возвращения к нормальной трудовой деятельности.

Так, следует считать бесспорным, что операция аортокоронарного шунтирования показана в первую очередь больным с выраженной стенокардией, плохо поддающейся медикаментозному лечению, при резко выраженном сужении двух и тем более трех коронарных артерий или ствола левой коронарной артерии. Операция особенно необходима больным, у которых отмечается нарушение сократительной функции желудочка сердца вследствие ишемии миокарда.

Безусловно, существует категория больных, которые нуждаются буквально в неотложной операции. В первую очередь это больные с тяжелой изнуряющей стенокардией (мы оперировали с очень хорошими результатами больных, которые в день вынуждены были принимать 100—140 таблеток нитроглицерина), а также с резким сужением ствола левой коронарной артерии. Особую группу составляют больные, у которых был эпизод фибрилляции (т. е. остановки) желудочков сердца, но быстро осуществленными реанимационными мероприятиями удалось восстановить сердечную деятельность. Весьма большой риск для жизни больного представляет собой сочетание перенесенного в прошлом инфаркта с образованием рубцовой зоны и наличия при этом стенокардии. Это свидетельствует о сужении еще одной из магистральных коронарных артерий уже при полной облитерации другой.

Что же дает операция аортокоронарного шунтирования? Следует считать установленным, что в тех случаях когда операция выполнена при достаточно хорошо проходимых в периферических отделах коронарных артериях (и когда соблюдены все технические правила хирургического вмешательства), кровоток по артерии ниже места шунтирования значительно возрастает и приближается к нормальным своим значениям. Действительно, измерение кровотока по шунту по окончании операции дает возможность заключить, что последний достигает высокого уровня.


1 2 3 4 5 6 7 8 9