Хирургическое лечение ишемической болезни сердца


1 2 3 4 5 6 7 8 9

О единстве подхода к обследованию больного при ИБС. Для правильной оценки состояния больных ишемической болезнью сердца огромной армии врачей, занимающихся этой проблемой, необходимо пересмотреть саму схему обследования больного и постановки диагноза. В настоящее время диагноз «ишемическая болезнь сердца», «нестабильная стенокардия», «нарушение коронарного кровообращения» не должен нас удовлетворять. Особенно критически следует отнестись к диагнозу, состоящему из обобщающей фразы «ишемическая болезнь сердца». Отечественная школа ученых-терапевтов, и в первую очередь С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов, Г. Ф. Ланг, внесших огромный вклад в теорию построения диагноза и обоснование принципа патогенетической терапии, всегда ратовала за глубокое понимание больного, а следовательно, и за установление точного топического диагноза.

Обследуя больного с ишемической болезнью сердца, врач должен стремиться сделать заключение о степени сужения коронарных артерий сердца; количестве суженных артерий; состоянии коллатерального кровообращения. Существует большая группа больных, у которых следует выявить не только степень сужения коронарных артерий, но и места сужений, состояние периферического отдела коронарных артерий, состояние коллатерального кровотока. Иными словами, об этом можно судить лишь по данным ко-рокарографии. Самые различные варианты клинического проявления ишемической болезни сердца достаточно хорошо известны кардиологам-терапевтам и сердечно-сосудистым хирургам. Мы считаем очень важным распределение больных по стадиям течения заболевания, как это, например, пред* лагают Спенсер и Изом.

Вполне естественно, что кардиолог-терапевт, обследуя больного и устанавливая диагноз «ишемическая болезнь сердца», не всегда обязан стремиться к коронарографии. Однако он должен суметь оценить тяжесть поражения коронарных артерий. Тщательно собранный анамнез чрезвычайно важен. Очень большое значение для определения тяжести заболевания имеют данные анамнеза (наличие перенесенного в прошлом инфаркта, одышка в покое и при нагрузке, аритмия), а также выявление признаков сердечной недостаточности. Запись электрокардиограммы при физической нагрузке может сыграть определяющую роль в построении диагноза. В настоящее время внедрен метод радиоизотопного сканирования сердца, который также может дать много информации. Мы считаем своим долгом подчеркнуть основную мысль: кардиолог-терапевт и сердечно-сосудистый хирург, обследующие больного ишемической болезнью сердца, обязаны поставить достаточно точный топический диагноз и оценить тяжесть поражения коронарного русла. Поэтому так важно в настоящее время выработать единую схему обследования больного, установить стадии течения болезни, определить показания к коронарографии и суметь затем представить себе в каждом отдельном случае возможную «траекторию» дальнейшего течения болезни.

Знание прогноза. До последнего времени ишемическую болезнь сердца лечили терапевты и кардиологи. В то же время медицинская статистика должна заставить всех нас глубоко задуматься. Каждый третий человек на земном шаре гибнет от ишемической болезни сердца. Если имеется огромное количество смертельных исходов, несмотря на интенсивное терапевтическое лечение, то сложившееся положение следует рассматривать как эпидемию нашего века. Если бы такое количество больных за год погибало от какой-нибудь инфекционной болезни, то мир был бы в страшной панике. Следовательно,  совершенно правы те ученые и организаторы здравоохранения, которых заставляет задуматься вопрос о несовершенстве имеющихся методов профилактики и лечения данной болезни. Такие факторы, как ограничение потребления жиров, снижение веса, физические упражнения, прием коронарорасширяющих и Б-блокирующих средств, препаратов, улучшающих. Разбор хода oneрации  метаболизм миокарда, и антагонистов кальция, в определенной мере снижай   жают смертность от ишемической болезни сердца. Следует помнить, что человечество располагает препаратами, улучшающими метаболизм миокарда, увеличивающими коронарное кровообращение, позволяющими облегчить развитие коллатерального кровообращения. Но нельзя забывать, что мы не знаем этиологии и патогенеза атеросклероза и не умеем воздействовать на его прогрессирующее развитие. Поэтому, к сожалению, абсолютное число смертей от ишемической болезни сердца велико.

В нашей стране и в США в последнее время число ежегодных смертей от коронарной болезни снизилось на 10—15%. Причина этого снижения известна недостаточно, но полагают, что произошло это вследствие уменьшения процента курящих, активного лечения больных артериальной гипертонией, широкого применения антиаритмических препаратов и распространения операции аортокоронарного шунтирования (Спенсер и Изом). И все же во многих экономически развитых странах отмечался с 1968 по 1973 г. рост смертности от ишемической болезни сердца. В последующие годы смертность продолжает расти в Швеции, Дании, Венгрии, в некоторых возрастных группах ФРГ и Австрии; стабилизировалась на одних и тех же показателях в Норвегии, Северной Ирландии, Италии, Голландии и Швейцарии; снизилась в США и Финляндии, в меньшей мере — в Англии и Шотландии.

Еще одно положение, которое мы считаем необходимым высказать в данном разделе. Приступая к лечению больного атеросклерозом коронарных артерий, врач должен помнить: атеросклероз, как сказано выше, прогрессирует, и на сегодняшний день никакой лекарственной терапией мы пока не можем остановить развитие этого патологического процесса. У многих больных можно лишь отсрочить развитие инфаркта лечением, направленным на стабилизацию коронарного кровообращения и развитие коллатералей. По данным, приводимым Фаволоро (Аргентина), длительное лечение больных ишемической болезнью сердца существенно не увеличивает процент их выживания. Процент выживания при сужении коронарных артерий более чем на 80% снижается резко по мере поражения второго и третьего сосудов.


1 2 3 4 5 6 7 8 9