Хирургическое лечение ишемической болезни сердца


1 2 3 4 5 6 7 8 9

Мы не пытаемся направить мышление кардиологов и терапевтов в защиту хирургических методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Основная задача — показать терапевтам-кардиологам и сердечно-сосудистым хирургам, что при целом ряде патологических процессов наступает момент, когда следует произвести совместно оценку состояния больного и обсудить вопрос о необходимости передачи его для лечения хирургу.

Как понимать сам принцип единого подхода кардиолога-терапевта и сердечно-сосудистого хирурга к оценке больного?

Необходимо рассмотреть несколько аспектов:

1)    единство взглядов на патологический процесс: на его анатомическую сущность и патофизиологические сдвиги, следующие вслед за нарушениями, обусловленными анатомическими изменениями;

2)    единый подход к схеме обследования больного, а следовательно, к пониманию необходимости постановки точного топического диагноза;

3)    максимально четкое и единое представление о прогнозе заболевания;

4)    строгая, всесторонняя, основанная на фактах беспристрастная оценка возможностей методов лечения, имеющихся в нашем распоряжении: терапевтического (т. е. консервативного) и хирургического (т. е. радикального).

Именно с этих позиций и излагается существо вопроса.

Анатомическая сущность. Термин «ишемическая болезнь сердца» говорит сам за себя. Ведь синдром, обусловленный кислородным голоданием сердечной мышцы, у подавляющего большинства больных зависит от степени сужения коронарных артерий и интенсивности развития коллатерального кровообращения. У больных с выраженным сужением коронарных артерий и недостаточным коллатеральным кровообращением, как правило, развивается инфаркт миокарда. В нашем институте мы специально исследовали этот вопрос. Изучение Д. Г. Иоселиани анатомии коронарного русла и миокарда левого желудочка у 100 больных, умерших в острой стадии инфаркта миокарда, показало, что во всех без исключения случаях коронарные артерии сердца были поражены атеросклеротическим процессом <со степенью стеноза 75% и более). У больных инфарктом миокарда в среднем было поражено 2,35±0,13 венечных сосудов. Примерно такая же распространенность поражения (2,51+0,15 венечных сосудов) была обнаружена при исследовании больных хронической ишемической болезнью сердца, умерших в институте внезапно либо после операции.

Как правило, стенозирующий атеросклероз поражает в основном проксимальные отделы венечных артерий, не затрагивая их дистальные участки. Как показывает опыт многих исследователей, по состоянию дистального русла выполнение операции аортокоронарного шунтирования возможно более чем у 75% больных ишемической болезнью сердца.

Характерной особенностью поражения венечных сосудов у больных инфарктом миокарда является острый тромбоз коронарных артерий. Его мы обнаружили в 70,8% случаев. Во всех без исключения случаях тромб был локализован в проксимальных отделах сосудов и располагался на атероскле-ротической бляшке. Мы не наблюдали острого тромбоза венечных артерий у больных, умерших в хронической фазе заболевания. И во всех случаях тромб находили именно в венечном сосуде, снабжавшем кровью некротизиро-ванную зону миокарда.

В настоящее время трудно судить об истинной роли тромбоза (первичен он или вторичен?) венечных артерий в патогенезе инфаркта миокарда. Однако по этому поводу хочется вспомнить слова одного из первых исследователей этой области — Натансона: «Коронарная болезнь сердца в своем клиническом проявлении выглядит одинаково, независимо от того, присутствует в конкретном случае тромб или нет. Продолжительный приступ стенокардии с развитием инфаркта миокарда и шока может сопровождаться тромбозом коронарных артерий. Однако схожую картину мы можем наблюдать и без тромбоза коронарных артерий. Нет каких-то четких дифференциальных признаков этих состояний. Ввиду того что тромбоз коронарных артерий постоянно возникает в сочетании со стеиозирующим атеросклерозом, резоннее его рассматривать не как самостоятельное явление, а как один из возможных конечных результатов коронарной болезни, обусловленной стеиозирующим атеросклерозом венечных артерий».

Может ли инфаркт развиться у человека с нормальными и здоровыми коронарными артериями? Да, может. Однако это происходит лишь в двух случаях. Первый случай. Инфаркт миокарда может возникнуть у человека даже очень молодого, с интактными коронарными артериями при невероятно тяжелой, не привычной для него физической нагрузке. Мы наблюдали ряд таких больных. Второй случай. Инфаркт миокарда или рассеянные очаги некроза миокарда могут также развиться при искусственно вызванном стрессе либо во время оперативных вмешательств на сердце при нанесении травмы в виде острого кислородного голодания миокарда.

Как правило же, повторяю, некроз миокарда (инфаркт), особенно обширный, развивается у больного со значительно суженными либо полностью окклюзированными коронарными артериями.


1 2 3 4 5 6 7 8 9