Наложение диагностических фрезевых отверстий

Наложение диагностических фрезевых отверстий пострадавшему от ЧМТ показано при:

крайне тяжелом его состоянии, когда противопоказаны рентгено-контрастные исследования и нет времени дожидаться результатов компьютерной томографии;

быстром ухудшении его состояния (нарастании общемозговых симптомов, очаговых, стволовых), когда нежелательно терять время на выполнение А Г или КТ;

невозможности провести ангиографическое или КТ-исследования по техническим причинам (нет аппаратуры, контрастных веществ, подготовленного персонала и др.).

Противопоказаний к данному диагностическому вмешательству практически нет. Фрезевое отверстие накладывают на стороне предполагаемой гематомы, в так называемом типичном месте — в средней трети вертикальной линии, соединяющей наружный слуховой проход и сагиттальный шов. Фрезевое отверстие должно быть достаточно широким, чтобы можно было выполнить необходимые маниггуляции. Место наложения диагностичеции,— около 2 см (диаметр шароского фрелевого отверстия вой фрезы).

Начальную сторону наложения фрезевого отверстия определяют:

по широкому зрачку (на стороне расширения) или по парезу конечностей (с противоположной стороны), а у больных в коме — по ротированной кнаружи стопе;

если зрачки одинаковые и нет других неврологических нарушений -— по стороне наружных признаков травмы;

если нет признаков локализации повреждения, выбирают левую сторону (для декомпрессии доминантного полушария).

Метод обезболивания подбирают в зависимости от состояния больного. Если у него хорошее дыхание, нет возбуждения и с ним можно контактировать, вмешательство проводится под местной анестезией. Если спонтанное дыхание затруднено или неадекватно и имеются психические нарушения, то более целесообразно обеспечить общий эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием в режиме умеренной гипервентиляции.

Если после вскрытия твердой мозговой оболочки обнаружена суб-дуральная гематома, ее следует опорожнить. Если же гематомы нет, узкий шпатель продвигают под твердой мозговой оболочкой в различных направлениях. Если при этом найдут гематому, операцию производят в области ее расположения. Если гематома не выявлена, а мозг напряжен и выпячивается в разрез оболочки, его пунктируют канюлей для установления внутри-мозговой гематомы, очага ушиба или острой внутренней водянки мозга. Если же патологические изменения не обнаружены, накладывают фрезевые отверстия с противоположной стороны и повторяют все описанные выше манипуляции.

Накладывают диагностические фрезевые отверстия и по следующей методике. На голове, на стороне возможной гематомы, проводят предполагаемую линию разреза мягких тканей. Она начинается на 1 см кпереди от козелка ушной раковины на уровне скуловой кости, огибает голову сзади и сверху, затем направляется парасагиттально кпереди (около 2 см латеральнее средней линии) до передней линии роста волос. По этой линии размечают три точки (/, 2, 3) для наложения поисковых фрезевых отверстий (диаметром около 1 см). Кожу вначале разрезают только над местами предполагаемых отверстий. Первое отверстие (/) делают над скуловатой дугой для ревизии основания височной доли и диагностики эпиду-ральной гематомы. Если гематомы нет, накладывают фрезевое отверстие над лобной долей (2), а если необходимо — над теменной долей (3) или над задней черепной ямкой (•/).

В случае обнаружения гематомы разрезают мягкие ткани по намеченной ранее линии. Для трепанации черепа используют наложенные фрезевые отверстия.

Если выявлена водянка боковых желудочков мозга (тогда в канюлю под повышенным давлением вытекает много ликвора), следует предположить, что гематома находится в задней черепной ямке. Удостовериться в своих подозрениях можно путем наложения фрезевых отверстий над мозжечком (в чешуе затылочной кости), отступив 2 см вправо или влево от средней линии и 2 см книзу от горизонтальной линии, проведенной через наружный затылочный бугор. Если гематому (эпидуральную, субдуральную, внутримозжечковую) найдут в задней черепной ямке, отверстие расширяют кусачками и гематому удаляют.