Клиническое обследование больных


1 2

При первичном осмотре необходимо обследовать все тело больного, обращая внимание на окраску кожи, ссадины и кровоподтеки, с целью выявления возможных повреждений органов грудной клетки и брюшной полости, позвоночника и костей конечностей. Необходимо определить степень наполнения мочевого пузыря. Визуально исследовать мочу, которая бывает прозрачной, мутной или с примесью крови.

Уже тогда у пострадавшего можно отметить активные движения конечностями или их исчезновение, уточнить, чем обусловлены ограничения движений — поражением мозга либо повреждением конечностей.

Устанавливают нарушения сознания (желательно по шкале Глазго), состояние жизненно важных функций (частоту и достаточность дыхания, пульс, АД), выявляют общемозговые симптомы (головную боль, тошноту, рвоту) и очаговые нарушения — изменения ширины зрачков, их реакции на свет, признаки поражения лицевого нерва, парезы конечностей (рис. 10), а также признаки поражения ствола мозга (нистагм, плавающие движения глазных яблок, изменения тонуса в конечностях), менингеальные симптомы, эпилептические припадки.

Тщательно осматривая и пальпируя голову, определяют особенности и локализацию повреждений головы (от ссадин и кровоподтеков до глубоких и обширных ран с переломом костей и наружным кровотечением, следы ликвореи или кровотечения из носа и ушей). Иногда необходима аускультация головы, чтобы обнаружить повреждения сонной артерии или образование каротидно-кавернозного соустья.

Внимательное обследование больного очень важно в диагностическом отношении. Так, если под апоневрозом пальпируется гематома, то можно предполагать перелом подлежащих костей. Гематома в области орбит и сосцевидных отростков косвенно свидетельствует о 


переломе основания черепа. Истечение ликвора с кровью или мозгового детрита из наружных слуховых проходов, носовых ходов или ротовой полости — абсолютный признак перелома основания черепа и тяжелого повреждения вещества мозга.

В связи с тем что часто ЧМТ бывает сочетанной, особенно когда пострадавший в коматозном состоянии, нужно тщательно обследовать другие органы и системы (путем пальпации, аускультации, перкуссии внутренних органов); выявить деформации, раны, кровоподтеки, ненормальное положение конечностей и др.

Оценка общего состояния пострадавшего необходима для решения вопроса о целесообразности срочных лечебных или реанимационных мероприятий.

Если нет срочных показаний к остановке кровотечения или реанимационным мероприятиям (грубых расстройств дыхания, падения сердечной деятельности), то осматривают голову пострадавшего, в частности место приложения травмирующей силы, с целью выявления ссадин, кровоподтеков, ран, вдавлений и других повреждений. Паль-паторно можно установить локальную болезненность, вдавление черепа, отечность мягких тканей. Следует обратить внимание на гемо-или ликворею из носа, рта и ушей. Для выявления сочетанных повреждений нужно осмотреть туловище, конечности. Определяют достаточность функций дыхания, измеряют АД температуру тела, считают пульс.

Затем подробно исследуют неврологический статус: отмечают выраженность общемозговых, очаговых и стволовых нарушений.

Наиболее важно определить, сознание нормальное или измененное, степень его нарушения, выяснить, когда нарушилось сознание, и проследить динамику нарушений. Если они возникли сразу после травмы, это свидетельствует о тяжести травмы. Установить причину нарушения сознания не всегда можно, так как оно нарушается не только в результате травмы, но и вследствие интоксикации организма алкоголем и других причин. Необходимо определить адекватность поведения больного, его возбуждение, заторможенность, ориентировку в месте и времени, нарушения речи.

Из очаговых неврологических признаков выявляют симптомы поражения черепно-мозговых нервов и парезы конечностей. Тщательно исследовать неврологический статус тяжелого больного с психомоторным возбуждением невозможно. Тогда в основном обращают внимание на признаки поражения глазодвигательного, лицевого нервов и нервов каудальной группы (расширение или сужение зрачков, нистагм, парез взора, подвижность глазных яблок, асимметрия лица, нарушения глотания).


1 2