Оказание помощи на догоспитальном этапе


1 2

При тяжелой ЧМТ основная задача врача — не лечение отдельных, даже тяжелых, повреждений, а устранение и предупреждение нарушений витальных (жизненно важных) функций. У него нет возможности и условий установить причины этих и других нарушений, выполнять сложные процедуры и манипуляции, на которые нужно много времени и соответствующие условия. Всегда приходится рабо-тать в неприспособленной обстановке, в экстремальных условиях. В связи с этим пострадавшему осуществляются наиболее простые и в то же время эффективные манипуляции, которые не бывают стандартными как по объему, так и порядку. Они определяются тяжестью состояния пострадавшего, местными условиями, имеющимся у врача инструментарием, продолжительностью догоспитального периода и другими обстоятельствами.

Чтобы улучшить диагностику и лечение пострадавших, уменьшить ошибки на догоспитальном этапе, наиболее оптимально посиндромно оценивать их состояние с выявлением наиболее информативных признаков и динамической оценкой их. С этой целью удобно использовать догоспитальную карту больного с ЧМТ, разработанную Саратовской клиникой нейрохирургии (см.).

По данным В.И. Мандрыгина (1984), среди пострадавших от ЧМТ в догоспитальном периоде было выявлено: терминальное состояние — в 6,7 % случаев, нарушение дыхания — в 17,2 %, шок — в 9,6 %, нарушение сознания (сопор, кома) — в 28,2 %, психомоторное возбуждение — в 14,8 %, синдром сдавления мозга — в 8,1 % случаев. У пострадавших шумное, аритмичное, иногда поверхностное и редкое дыхание сопровождалось выраженными сердечно-сосудистыми рас

стройствами (падением АД, до неопределяющегося пульса на периферических артериях) на фоне утраты сознания. На этом основании ставили диагноз: терминальное состояние.

По оценке неврологических признаков в динамике (от первичного выявления на догоспитальном этапе и до поступления пострадавшего в стационар) ухудшение витальных функций, нарушение сознания и неврологические расстройства отмечают почти у каждого четвертого пострадавшего. Из них у половины декомпенсация обусловлена нарастающим сдавлением мозга внутричерепной гематомой.

Наиболее частые признаки сдавления мозга (внутричерепной гематомы) — анизокория, усугубление нарушений сознания, повышение АД, брадикардия, нарушение функций конечностей. Это свидетельствует о чрезвычайной важности догоспитального обследования пострадавшего и максимально быстрой доставки его в специализированный стационар.

Основное внимание необходимо обращать на нарушение функций органов дыхания, кровообращения и на наружное кровотечение.

Острые расстройства дыхания у большинства пострадавших преобладают в первое время после травмы. Они всегда угрожают жизни пострадавшего, так как быстро развивается острая гипоксия, к которой очень чувствительны прежде всего структуры головного мозга. Дыхание нарушается вследствие тяжелой травмы головы (глубоких, стволовых отделов мозга), как первичной, так и вторичной, возникающей при резком повышении внутричерепного давления (гематомы, острый отек мозга и др.), а также сдавления и ущемления ствола мозга. Эти нарушения дыхания обозначаются как центральные.

Нередко и после нетяжелой ЧМТ у пострадавшего отмечаются', глубокая потеря сознания, рвота с торможением кашлевого и глотательного рефлексов, аспирация рвотных масс, крови, слизи. Из-за закупорки трахеи и бронхов и развивается обтурационная асфиксия. Эти нарушения дыхания называются периферическими. Подобные нарушения возникают при блокировании верхних дыхательных путей в результате черепно-лицевой травмы, западения языка, попадания каких-либо предметов в дыхательные пути, а также вследствие травмы шейного отдела позвоночника (Он—-Civ) с повреждением диафраг-мального нерва, гемо- и пневмоторакса.

Таким образом, выделяют 2 вида нарушений дыхания: по центральному и периферическому типу. В практике часто оба типа сочетаются, нередко один из них преобладает.

Нарушения по центральному типу обусловлены повреждением дыхательного центра. Они и проявляются изменением частоты, ритма и амплитуды дыхательных движений. 

Нарушения по периферическому типу бывают следствием блокирования дыхательных путей по описанным выше причинам или нарушения экскурсий грудной клетки при сочетанных травмах (позвоночника, ребер, грудной клетки).

Главная задача врача — быстрое обеспечение таким больным полноценного дыхания. Нет необходимости выяснять патогенез нарушений дыхания, надо лишь определить их особенности, и степень нарушений.

В основном у пострадавших от тяжелой ЧМТ нужно ликвидировать причины обтурации дыхательных путей.

Для этого необходимо сделать следующее.

Уложить больного на бок для профилактики западения языка, нижней челюсти, затекания крови и слизи из носоглотки в трахею и бронхи. Пострадавшего с сочетанной травмой, которому поворот на бок опасен, оставить на спине, с поворотом головы в сторону.

Если необходимо, ввести через рот или нос воздуховод.

Удалить скопившееся в носоглотке содержимое (слюну, слизь, кровь) тампонами или вакуум-отсосом.

При остающихся явлениях обтурации дыхательных путей (клокочущее дыхание с участием в дыхании вспомогательных мышц, цианоз и др.) интубировать трахею и аспирировать содержимое трахеи и бронхов.

В случаях обнаружения признаков острого отека легких (может быть центрального генеза или сочетанной этиологии) быстро интубировать трахею, аспирировать через катетер обычно пенистую мокроту, ввести коргликон, строфантин, лазикс, внутривенно влить концентрированный альбумин, плазму. Можно обеспечить вдыхание паров спирта.

Пострадавшему в глубокой коме с атонией мышц носоглотки и западением языка, цианозом ввести воздуховод (через рот или нос) или интубировать трахею.

 


1 2