Принципы формулировки диагноза


1 2

В различные периоды травматической болезни неодинаковы.

Диагноз ЧМТ острого периода

При формулировке развернутого диагноза ЧМТ необходимо указать следующее:

общую нозологическую характеристику ЧМТ и ее тяжесть;

все анатомические изменения вследствие ЧМТ по степени их значения и важности (изнутри кнаружи) и основные неврологические (функциональные) нарушения (синдромы);

интоксикации, патологические реакции в ответ на травму (шок, отек мозга), осложнения внутри- и внечерепные;

сопутствующие болезни.

Вначале необходимо записать общие сведения о ЧМТ: закрытая травма или открытая, первичная или вторичная, степень ее тяжести, отметить, есть ли сочетания с другими повреждениями, и др. В описании анатомических изменений в мозге сперва ставят наиболее важные и тяжелые по их функциональной значимости для больного, затем — более поверхностные. Отмечают:

ушибы мозга, их тяжесть и локализацию;

гематомы — вид, особенности течения и локализацию;

субарахноидальное кровоизлияние, его выраженность, ликворею;

повреждения костей черепа;

повреждения мягких тканей.

Для оценки этих локальных изменений используют данные не только клинических, но и инструментальных (ЛП, АГ, КТ и др.) исследований. Можно вынести в диагноз локальные и диффузные повреждения, а также их размеры и объем.

Функциональные (неврологические) изменения обозначают главными неврологическими и психопатологическими нарушениями (степенью нарушения сознания, очаговыми неврологическими и стволовыми синдромами, нарушениями психики, уровнем и выраженностью дислокационных нарушений). Затем следует описать воспалительные внутричерепные осложнения (менингит, энцефалит, вентрикулит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, остеомиелит и др.) и внечерепные (пневмония, пролежни, сепсис, тромбофлебит и др.). Интоксикации (алкогольная и др.) также выносят в диагноз. В конце диагноза отмечают сопутствующие болезни до травмы (гипертоническая болезнь, диабет, эпилепсия и др.).

Ниже приведены два примерных диагноза ЧМТ острого периода.

1. Тяжелая закрытая ЧМТ, острая массивная субдуральная гематома правой лобно-височно-тсменной области, ушиб правой височной доли, массивное субарахноидальное кровоизлияние, подапоневротическая гематома затылочной области слева, алкогольное опьянение, кома I, грубый мидриаз справа и левосторонний гемипарез. Состояние после резекционной трепанации черепа в правой височио-теменной области и опорожнения субдуральной гематомы и коркового очага ушиба височной доли.

2. Открытая ЧМТ средней тяжести, ушиб базальных отделов лобных долей, субарахноидальное кровоизлияние, назальная ликворея, перелом основания черепа в передней черепной ямке, кровоподтеки вокруг обоих глаз, сопор, аносмия. Осложнения: менингит. Диагноз ЧМТ промежуточного и отдаленного периодов В связи с тем что деструктивные процессы, запущенные ЧМТ, в мозге в эти периоды уже стабилизировались или закончились и на первый план выступают процессы репаративные и восстановительные, формулировка диагноза меняется. В диагнозе необходимо указать:


1 2