Классификация черепно-мозговых травм


1 2 3 4 5 6 7

В результате травмы в полости черепа и головном мозге развиваются многочисленные патологические реакции и возникают различные изменения. Это повреждения и разрушения тканей мозга и его оболочек, гемодинамические расстройства (гипер- или гипоперфу-зии), спазмы мозговых сосудов, гипоксия и ишемия, нарушение лик-вороциркуляции, сложные гисто- и биохимические изменения клеток всего мозга с грубыми нарушениями их функций. Вследствие возникновения дополнительных объемных образований (внутричерепных гематом), развития отека и набухания мозга в закрытой черепной коробке сдавливаются его ткани и вторично нарушаются кровообращение и функции мозга. Создается порочный круг, без разрыва которого травма обычно заканчивается смертью пострадавшего.
В связи с этим создание классификации ЧМТ, в которой были бы учтены все перечисленные выше патомеханизмы и изменения, крайне сложно. Если подробно изложить все процессы, классификация станет очень громоздкой и сложной, пользоваться которой будет невозможно.
Классификация должна быть достаточно простой, удобной для пользования в практике врачами различных специальностей, так как проблемы лечения ЧМТ находятся на стыке медицинских дисциплин (нейрохирургии, невропатологии, психиатрии, хирургии, травматологии, реаниматологии, судебной медицины и др.).
В 1978 году опубликована единая рабочая классификация ЧМТ Б.Л. Самотокина, которая была утверждена N1 Всесоюзным съездом нейрохирургов в Таллинне в 1982 году.
В основу классификации положены особенности и степень повреждения головного мозга, потому что они прежде всего и определяют проявления, клиническое течение ЧМТ, а также методы их лечения и исходы. Классификация уточнена после выполнения в 1989— 1990 гг. отраслевой научно-технической программы С.09 «Травма центральной нервной системы».
Общепринятую классификацию ЧМТ см: ниже. В ней учтены биомеханика травмы, вид возникающих повреждений и их патогенез, отмечены тип и особенности, указаны тяжесть и клинические формы, а также клинические фазы и периоды ЧМТ. Описаны и последствия, осложнения и исходы травм.
По особенностям ЧМТ разделяют на закрытую и открытую. У пострадавших с закрытой травмой мягкие ткани головы целы или повреждены очень поверхностно ( не глубже апоневроза). У людей с открытой травмой как минимум поврежден апоневроз либо переломаны кости основания черепа с кровотечением из носа или уха.
В зависимости от глубины повреждений выделяют непроникающую травму (повреждены мягкие ткани, кости черепа) и проникающую (повреждена твердая мозговая оболочка).
Травмы бывают изолированные — когда повреждена только голова, сочетанные — когда кроме головы повреждены другие органы и системы, и комбинированные — когда повреждения возникли в результате воздействия на пострадавшего не только механических, но и химических, термических, лучевых и других факторов.
ЧМТ называют первичной, когда она не связана с другой болезнью, и вторичной, когда голова травмируется вследствие возникновения или развития других патологических состояний (обморока, инсульта, эпилептического припадка, приступа головокружения или гипогликемии). Травма может случиться впервые и повторно.
По степени травмы разделяют на легкие, средней тяжести и тяжелые. К легкой травме относят сотрясение и легкий ушиб мозга; к сред-нетяжелой — подобный ушиб и хроническое или подострое сдавление мозга; к тяжелой травме — тяжелый ушиб, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга.
После ЧМТ в головном мозге и всем организме пострадавшего возникают и развиваются два основных противоположно направленных процесса: разрушение (деструктивно-дистрофический) и восстановление (репаративно-регенеративный). В зависимости от времени, прошедшего после травмы, тяжести самой травмы и состояния больного эти процессы одинаковы по интенсивности или один из них преобладает, во многом определяя клинические проявления и течение ЧМТ. Поэтому важно выделить периоды травматической болезни мозга наряду с определением клинической формы, возрастных и других особенностей ЧМТ у каждого пострадавшего. Для понимания сущности пато- и саногенных механизмов болезни, обоснования преемственной системы ее лечения, определения и прогнозирования исходов, классификации последствий и осложнений ЧМТ тоже необходима ее периодизация.
Периоды травматической болезни устанавливают по многим критериям: клиническим (общемозговым и очаговым симптомам и их динамике), морфологическим (изменениям мозга и их динамике), патофизиологическим (отеку мозга, сосудистым, гормональным, иммунным и другим реакциям и их динамике).
На этом основании в течении травматической болезни выделяют 3 периода: острый, промежуточный и отдаленный. В остром периоде взаимодействуют травматический субстрат, реакции повреждения и реакции защиты. В промежуточном периоде рассасываются, начинают восстанавливаться поврежденные отделы мозга и развиваться компенсаторные процессы. В отдаленном периоде, при благоприятном течении болезни, завершаются саногенетические и восстановительные процессы и полное или частичное клиническое восстановление, а при неблагоприятном течении остаются или прогрессируют локальные и на расстоянии патологические нарушения в виде рубцовых, атрофи-ческих и других изменений и их клинические проявления. Продолжительность каждого из этих периодов неодинакова. Она зависит от тяжести и клинической формы ЧМТ.
Острый период начинается с момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг внезапным расстройством его функций и продолжается до стабилизации нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо до смерти пострадавшего. Протяженность острого периода — от 2 до 10 недель: после сотрясения мозга — примерно до 2 недель, легкого ушиба мозга — до 3 недель, ушиба мозга средней тяжести — до 4—5 недель, тяжелого ушиба мозга — до 6—8 недель, диффузного аксонального повреждения — до 8—10 недель, сдавления мозга — от 3 до 10 недель (в зависимости от фона).
Для острого периода типична первоначальная интенсификация обменных процессов («пожар обмена») с развитием в дальнейшем энергетического дефицита и вторичных изменений в нервной ткани.
Клинически этот период характеризуется дезинтеграцией и выпадением функций мозга. Нарушения сознания — по типу угнетения и выключения функций (оглушение, сопор или кома). Из признаков очагового поражения преобладают симптомы выпадения функций мозга, выраженность которых зависит от локализации воздействия и вида травматического субстрата. После тяжелой ЧМТ. особенно компрессии мозга, вторично возникают симптомы дислокации преимущественно ствола мозга, а также дистанционные очаговые нарушения сосудистого генеза. В зависимости от тяжести ЧМТ появляются различные центральные нарушения метаболизма, вегетативных и жизненно важных функций, от незначительных до угрожающих. Острому периоду ЧМТ соответствуют посттравматическая имму-носупрессия и нарастание аутоиммунных реакций. У получивших легкую ЧМТ определяются аутоантитела к элементам глии, а у пострадавших от тяжелой ЧМТ — антитела как к глии, так и к нейронам.


1 2 3 4 5 6 7