Классификация черепно-мозговых травм


1 2 3 4 5 6 7

На компьютерной томограмме (КТ) в остром периоде ЧМТ выявляют различные очаговые и диффузные изменения плотности мозговой ткани, сужение или/и смещение ликворосодержащих пространств в зависимости от травматического субстрата (ушиба, размоз-жения мозга, гематомы) и реакций мозга на него (отека, набухания мозга).

Патоморфологически очаговые ушибы и размозжения характеризуются деструкцией мозговой ткани с образованием детрита, кровоизлияниями (крупно- или мелкоочаговыми), гемоликвороциркулятор-ными нарушениями, отеком и набуханием мозга; сотрясения мозга — диффузными ультраструктурными изменениями синапсов, нейронов, глии; диффузные аксональные повреждения — первичными разрывами аксонов; сдавления мозга — нарушениями микроциркуляции, отечными и ишемически измененными нейронами.

Промежуточный период тянется от стабилизации нарушенных травмой общемозговых, общеорганизменных, очаговых функций до их полного или частичного восстановления либо устойчивой компенсации. Он продолжается: у пострадавших с легкой ЧМТ -— до 2 месяцев, со среднетяжелой ЧМТ — до 4 месяцев, с тяжелой ЧМТ — до 6 месяцев.

Клинически отмечается восстановление сознания. Иногда возникают синдромы дезинтеграции сознания (психотические или субпсихотические). Выражена астенизация. После длительной комы возможно развитие вегетативного статуса и появление акинетического мутизма. Симптомы очагового выпадения регрессируют полностью или частично. Обычно стойко держатся парезы черепных нервов. Формируются различные синдромы раздражения: оболочечно-болевые, тригеми-нальные, эпилептические, подкорковые и другие.

Восстанавливается посттравматический гомсостаз в устойчивом режиме либо в режиме напряжения и последующего истощения активности адаптационных систем.

Остаются различные изменения клеточного иммунитета, чаще — снижение количества Т- и В-лимфоцитов.

На КТ выявляются признаки расправления и редислокации желудочков мозга, базальных и конвекситальных субарахноидальных пространств и различных очаговых и диффузных посттравматических процессов с разными изменениями плотности головного мозга.

Патоморфологически в мозге отмечаются репаративные и регенеративные процессы. Вследствие разрушения некоторых слоев коры мозга усиленно функционируют, гипертрофируются или гиперплази-руются клетки соседних с поврежденными участков. Продолжаются также демиелинизация нервной ткани, формирование кист, спаек и другие патологические процессы.

Отдаленный период ЧМТ — период клинического выздоровления, максимального восстановления нарушенных функций либо возникновения или/и прогрессирования новых патологических состояний, обусловленных перенесенной ЧМТ. Он продолжается: при клиническом выздоровлении — до двух лет, при прогредиентном течении — неопределенно долго.

При прогрессировании последствий ЧМТ отмечаются различные варианты слабоумия, эпилептические изменения. У некоторых пострадавших возникают астенический, паранойяльный, психопатопо-добный синдромы. Очаговые симптомы становятся устойчивыми, сочетая признаки выпадения функций и раздражения тканей мозга. Иногда появляются новые неврологические симптомы.

Почти у половины больных образовываются аутоантитела к нейронам и клеткам глии. Поэтому выделяют две формы посттравматического состояния пострадавших: иммунозависимую и иммунонеза-висимую. Для первой формы характерны вторичные иммунологические реакции.

На КТ выявляют посттравматические очаги в мозге и признаки диффузных изменений мозга, подоболочечных пространств и желудочковой системы легкой, средней и тяжелой степени (в зависимости от особенностей тяжести, локализации повреждений мозга, хирургического вмешательства, гнойно-воспалительных осложнений и иных последствий ЧМТ).

Патоморфологически в мозге определяют сочетание деструктивных и регенеративных процессов в различных соотношениях.

При характеристике периодов течения ЧМТ следует учитывать неврологический статус до травмы, сопутствующие болезни, возраст пострадавшего.

Дети отличаются ранимостью незрелого мозга, склонностью к диффузному отеку, к диффузным аксональным повреждениям. В то же время у них высокие компенсаторные возможности:

У пожилых пострадавших преобладают торпидные реакции с признаками внутричерепной гипотензии и сосудистых нарушений, доминируют очаговые симптомы, сравнительно часто образуются внутричерепные гематомы.

У детей острый период ЧМТ бывает значительно короче, чем у взрослых (с легкой ЧМТ -— до 10 суток, травмой средней тяжести — 15—20 суток, с тяжелой — до 21—28 суток). Вместе с тем у детей существенно удлиняется промежуточный (с легкой ЧМТ — до 6 месяцев, с травмой средней степени — до 1—1,5 года, с тяжелой — до двух лет) и отдаленный (с легкой ЧМТ и средней тяжести — до 1,5— 2,5 года, с тяжелой ЧМТ — до трех-четырех лет) периоды.

У пожилых острый период ЧМТ часто затягивается. Это обусловлено появлением и обострением сосудистых и висцеральных нарушений. У них также удлиняются промежуточный и отдаленный периоды, сочетаясь с усугублением возрастных изменений.

В промежуточном и отдаленном, реже в остром периодах формируются следующие последствия ЧМТ:

посттравматические арахноидит, арахноэнцефалит, пахименингит, атрофия мозга, киста, порэнцефалия; хронические гематома, гигрома, пневмоцефалия;

внутричерепные инородные тела;

поеттравмзтические оболочечно-мозговые рубцы, гранулемы, дефекты черепа, ликворная фистула, гидроцефалия, деформация черепа; «растущие» переломы черепа;

посттравматические поражения черепных нервов, ишемические, тромбоз внутричерепных синусов, каротидно-кавернозное соустье, артериальная аневризма, эпилепсия, паркинсонизм, психические и вегетативные дисфункции;

другие редкие последствия ЧМТ;

сочетанные последствия ЧМТ.

Все отмеченные выше морфологические и функциональные изменения необходимо учитывать вместе с клиническими проявлениями травмы. Только клиническая картина ЧМТ отражает компенсаторно-приспособительные возможности организма. Когда, например, у различных пострадавших, но с одними и теми же изменениями (рубцо-во-спаечными, атрофическими, ликворными кистами и другими) бывает практически полная социально-трудовая реадаптация без грубых неврологических и психических нарушений и тяжелая инвалидизация с выраженными общемозговыми и очаговыми симптомами.

Травматическая болезнь мозга во всех периодах может осложниться гнойно-воспалительными, сосудистыми, нейротрофическими, иммунными, ятрогенными и другими нарушениями.

Гнойно-воспалительные осложнения — это нагноение мягких тканей, костей черепа, оболочек и самого мозга (диффузное и ограниченное), а также суб- и эпидуральные скопления гноя. К внечерепным осложнениям относят системное поражение внутренних органов и кожи в результате нейротрофических, нейроциркуляторных нарушений и вторичных, чаще всего воспалительных, процессов. У каждого из этих процессов есть фазы клинической компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Тяжесть ЧМТ и тяжесть состояния больного — понятия не всегда однозначные. Поэтому их необходимо различать. О тяжести ЧМТ обычно судят по морфологическому субстрату повреждения мозга и степени повреждения. Тяжесть состояния больного — это клиническое определение проявлений определенной формы травмы за определенный период.


1 2 3 4 5 6 7