Врожденные пороки сердца


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Хирургия врожденных пороков сердца дала возможность решить целый ряд узловых проблем, и, безусловно, хирурги, которые начали работать в этой замечательной области, являются основателями кардиохирургии в целом. И вот сейчас в последние годы новый смелый шаг вперед. Успех этого шага зависит от: 1) надежной идеальной диагностики и в первую очередь ангиокардиографии и эхокардиографии; 2) отличного искусственного кровообращения, причем длительного, иногда до 3—4 ч; 3) надежной кардиопле-гии с пережатием аорты до 2 ч и более; 4) самого современного анестезиологического и особенно реаниматологического обеспечения, позволяющего применять длительную вентиляцию легких с использованием различных режимов и точно дозированную целенаправленную терапию автоматическими микрокапельницами.

В чем же суть проблемы? Исследователи знали, что целый ряд врожденных пороков сердца не может быть радикально коррегирован и дети, страдающие этими пороками, обречены на инвалидность, а затем на неминуемую преждевременную смерть. К таким порокам в первую очередь относили: общий артериальный ствол, транспозицию магистральных артерий с дефектом межжелудочковой перегородки и стенозом легочной артерии, тетраду Фалл о в тех случаях, когда стенка правого желудочка вся пересечена крупными коронарными сосудами, что не позволяет хирургу вскрыть полость сердца и выполнить полную коррекцию, трикуспидальную атрезию; некоторые формы общего желудочка, двойное отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка, полные формы открытого общего атриовентрикулярного канала. Коррекция, близкая к радикальной, восстанавливающая нормальное кровообращение, по сути, могла быть выполнена при большинстве из указанных пороков, но при одном условии: если удастся создать искусственный путь из правого желудочка (венозного) в легочную артерию.

И вот в 1967 г. молодой исследователь Растелли в клинике Мейо (Рочестер) создал из перикарда искусственный ствол легочной артерии. Хэнкок и Бауман в клинике Мальма (Колумбийский университет в Нью-Йорке) использовали искусственный ствол из дакрона, снабдив его ксеноклапаном. Мак Гунн совместно с Растелли выполнил первую радикальную коррекцию при общем артериальном стволе.

Нами в 19S1 г. совместно с Г. Э. Фальковским и А. В. Иваницким были опубликованы результаты первых в стране успешных операций при общем артериальном стволе. Развитие хирургии сердца открыло возможность радикальной реконструкции при этом пороке.

Во-первых, Лиллехай и соавторы разработали технику расширения выводного отдела правого желудочка путем подшивания заплаты. Во-вторых, именно в Советском Союзе в 1962 г. была доказана необходимость протезирования клапана легочной артерии с расширением выводного отдела правого желудочка. Впервые эта операция выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР в 1962 г. у больной с атрезией легочного клапана, сужением клапанного кольца, стенозом инфундибулярного отдела правого желудочка и большим подгребешковым дефектом межжелудочковой перегородки. В-третьих, в 1965 г. Растелли и соавторы описали случай хирургической коррекции атрезии клапана легочной артерии в сочетании с фистулой коронарной артерии. Они применили искусственный легочный ствол, выкроенный из перикарда, но не содержащий клапана. В-четвертых, Росс в Англии для коррекции атрезии легочной артерии предложил пользоваться ксенотрансплан-татом аорты с аортальным клапаном (однако, как выяснилось позже, в отдаленном периоде эти трансплантаты подвергались обызвествлению). Наконец, 

Растелли с соавторами (1967) разработал в эксперименте методику использования в качестве протеза гомотрансплантат восходящей аорты с аортальным клапаном. С помощью этой методики выполнена первая успешная радикальная коррекция общего артериального ствола (Мак Гунн и соавторы). Операция получила распространение (правда, изучение ее отдаленных результатов также показало, что и эти трансплантаты подвергаются обызвествлению и сте-нозированию).

В 1973 г. Мальм, руководитель кардиохирургической клиники Колумбийского университета (Нью-Йорк), выполнил первую успешную радикальную коррекцию общего артериального ствола, применив в качестве искусственного ствола легочной артерии дакроновый протез, содержащий ксеноклапан (созданный Боуменом и соавторами). Эта методика в настоящее время дает наилучшие результаты.

В нашей стране искусственный клапансодержащий ствол легочной артерии был создан Л. Красиковым, тогда аспирантом (научный руководитель В. А. Бухарин; большую поддержку и помощь в этой работе оказал В. С. Чеканов). После проведенных ими серьезнейших экспериментов работа внедрена в клинику.

Позже фирма «Бьерк—Шелли» предоставила нам искусственные стволы, снабженные дисковым клапаном, еще не апробированные в клинике. Еще позже В. П. Подзолков первым в нашей стране применил протезы без клапана у больных с низким давлением в легочной артерии, при атрезии ее устья. Идею использования искусственного ствола легочной артерии без клапана подал американский исследователь Даниельсон.

Поначалу трудно было предугадать, что будет с клапанами и самим искусственным стволом в отдаленном периоде. Ответ на этот вопрос могло дать только время. Вскоре стали поступать публикации, в которых описывались случаи обызвествления искусственного клапана и, что еще хуже, поражения створок эндокардитом. Мы тоже потеряли одного такого больного через 4 месяца после операции.

На V совместном советско-американском симпозиуме в Вильямсбурге (1983 г.), а затем на VI в Москве (1986 г.) этот вопрос подвергся детальному обсуждению. К тому времени мы уже имели ряд успешных операций с использованием искусственного ствола фирмы «Бьерк—Шелли», снабженного механическим дисковым клапаном. Обсуждать было что. Операция помогла спасти больных от скорой и неминуемой гибели, радикально исправить недавно неоперабельные пороки. Вместе с тем у части из них ухудшилось состояние искусственного ствола легочной артерии и особенно клапана.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13