Врожденные пороки сердца


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

III  тип — тубулярный. Обструкция обусловлена выраженной экоцентричностью деления трункуса, в силу чего конус резко гмпоплазирован — сужен
и укорочен. Выявлены два варианта: с изолированной гипоплазией клапанного
кольца легочной артерии и с гипоплазией клапанного кольца в сочетании с ее
стенозом.

Ⅳтип — многокомпонентный стеноз. Обструкция чаще обусловлена значительным удлинением конусной перегородки и высоким отхождением гипертрофированного, как правило модераторного, пучка. Существуют два основных варианта:

а) указанные выше признаки сочетаются с гипертрофией перегородочно-краевой трабекулы и передней папиллярной мышцы (двухкамерный правый желудочек) с выходом в конус только через узкое разграничительное кольцо;

б) только низкое внедрение конусной перегородки и высокое отхождение модераторного пучка с выходом в конус над и под модераторным пучком.

Таким образом, наиболее частыми причинами обструкции легочной артерии являются:

1)    низкое внедрение конусной перегородки в межжелудочковую в сочетании с ее переднелевым смещением и (или) выраженной проксимальной гипертрофией;

2)    высокое отхождение модераторного пучка и гипертрофия перегоро-дочно-краевой трабекулы;

3)    гипертрофия миокарда правого желудочка и передней папиллярной мышцы, гипертрофия септопариетальных мышц, отходящих от передней межжелудочковой перегородки;

4)    тубулярная гипоплазия конуса, а также клапанного кольца легочной артерии;

5)    стеноз клапана легочной артерии.

Все эти исследования дали нам возможность по-новому строить план оперативного вмешательства. После тщательного изучения ангиограмм в переднезадней и боковой проекциях в обязательном порядке вычерчивается анатомическая характеристика порока — как выводного отдела правого желудочка, так и кольца легочной артерии и строения последней. Только после этого намечаются объем и весь характер оперативного вмешательства (рис. 13).

Для хирургов эта работа имеет очень большое значение. Дело в том, что хирургия сердца требует именно такого скрупулезного, продуманного подхода. Хирург перед операцией должен быть прекрасно ориентирован в анатомии порока, чтобы полностью рассчитать весь объем предстоящей операции, а следовательно, свои силы и возможности.

Остановлюсь еще на одной проблеме хирургического лечения тетрады Фалл о. Бе решение позволило вписать новую главу в эту область кардиохирургии. В нашем институте для каждого из пороков сердца составлен строгий план обследования, в частности рентгенохирургического исследования. У больных с тетрадой Фалло он делится на два этапа. На первом этапе выполняют аксиальную ангиографию легочной артерии, которая дает возможность диагностировать те или иные формы сужения устья и ветвей легочной артерии. Такой подход к обследованию больного, тщательная разработка новых аспектов техники операции и кардиоплегии дали возможность по-новому подойти к решению радикальной коррекции тетрады Фалло у тех больных, у которых наряду с общепризнанными нарушениями в развитии сердца имеется еще сужение устий ветвей легочных артерий и их стволов. Нами были разработаны принципиально новые операции, которые в дополнение к радикальной коррекции способствовали еще и ликвидации сужений устий ветвей легочных артерий и их стволов. Первым методику разработал доктор Даниельсон из клиники Мейо в США, о чем им было сделано сообщение на III советско-американском симпозиуме. Отметим, что здесь важен принцип подхода к ликвидации сужений устий ветвей легочной артерии. Варианты сужения наблюдаются самые разнообразные (см. приведенные рисунки), и методы их ликвидации зависят от их формы.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13