Врожденные пороки сердца


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Однако в этом разделе до сих пор еще очень много незаполненных страниц.

Особенно трудным оказалось освоение абсолютно новой для нас операции — радикальной коррекции при транспозиции магистральных сосудов с дефектом ме ж ж ел удочк о в ой перегородки и стенозом легочной артерии. Эта операция, по сути, состоит из трех самостоятельных операций, каждая из которых весьма ответственна сама по себе. Хирург должен закрыть дефект в межжелудочковой перегородке заплатой и так ее фиксировать, чтобы вся кровь из правого желудочка через дефект выбрасывалась в аорту. Тоннель между дефектом в перегородке и аортой должен быть широким, чтобы не сузить пути оттока из желудочка. Кроме всего, заплату необходимо подшить к перегородке таким образом, чтобы избежать повреждения проводящей системы сердца. Затем следует пересечь легочную артерию и герметично ушить ее центральную культю либо надежно перевязать ствол ее у самого устья. Третьим этапом является подшивание искусственного ствола легочной артерии между вскрытым правым желудочком и легочной артерией. Этот этап трудоемкий, сложный, требующий большой подготовки хирурга. Особенной тщательности требует подшивание заднего края искусственного ствола к легочной артерии и задней стенки культи к верхнезадней поверхности разреза желудочка. Эти участки после выполнения операции становятся скрытыми от глаз хирурга и недоступными для наложения дополнительных швов. И если затем разовьется кровотечение, его уже не остановить. Состояние больных с этим пороком крайне тяжелое, обычно они доживают до 4—6 лет, в ряде случаев — до 15—20 лет. Как правило, они страдают одышкой, тяжелейшим кислородным голоданием, плохо развиты, малоподвижны.

Диагноз ставится на основании ангиокардиографии. Очень важно при построении диагноза точно очертить особенности порока, состояние трихуспи-дального отверстия, диаметр ствола и ветвей легочной артерии, диаметр Дефекта межжелудочковой перегородки. Огромную роль в анатомической оценке порока играет эхокардиография.

Применение искусственного ствола легочной артерии дало возможность осуществить ранее невыполнимые радикальные операции у больных тетрадой Фалло. У ряда этих больных крупные магистральные сосуды — ветви коронарных артерий пересекают передний отдел правого желудочка и не позволяют осуществить доступ к перегородке сердца и тем более расширить выводной отдел правого желудочка. Искусственный ствол легочной артерии дает возможность радикально коррегировать порок.

Сочетание аномалий положения сердца с врожденными пороками, равно как и коррегированная транспозиция магистральных сосудов в сочетании с пороками сердца, — очень сложный и практически находящийся в процессе становления раздел современной кардиохирургии. Особенно трудна здесь точная топическая диагностика порока из-за запутанности анатомической картины. Необходима идеально выполненная ангиокардиограмма, причем в нескольких сериях, при различных положениях катетера в полостях сердца. Очень трудно бывает выбрать доступ к сердцу (трансстернальный, поперечный), а также продумать разрез на самом сердце, чтобы точно спроектировать создание оптимальной возможности для устранения порока. Большая заслуга в разработке этой далеко еще не решенной проблемы хирургии сердца принадлежит в первую очередь В. А. Бухарину и В. П. Подзолкову. Они выпустили в свет одну из первых в мире книг по аномалиям положения сердца, а Ю. И. Бондарев успешно защитил докторскую диссертацию, посвященную коррелированной транспозиции.

Совсем новой главой оказалась проблема повторных радикальных операций при сложных пороках сердца, в частности тетраде Фалло, после ранее выполненных паллиативных процедур — анастомозов по Блелоку—Тауссиг,

А. А. Вишневскому — Д. Донецкому, Потсу, Ватерстоуну—Кули. Все эти операции и до сих пор сложны. Особую задачу представляет радикальная коррекция после перенесенного ранее анастомоза по Ватерстоуну—Кули. Дело в том, что подшивание стенки легочной артерии в момент наложения анастомоза не непосредственно к задней стенке аорты, а чуть выше, к наружне латеральному краю, обусловливало у ряда больных изгиб (кинкинг) правой ее ветви. Этот раздел находится сейяас в процессе интенсивной разработки: какая техника операции оптимальна — отсечение правой ветви от аорты и выполнение пластики ее уже после отсечения или расширение артерии в месте сужения заплатой через аорту? Мы в нашем институте остановились на этом подходе. После вскрытия аорты мы рассекаем вдоль участок сужения и подшиваем к краям разреза изнутри заплату из перикарда, тем самым расширяя ветвь легочной артерии в участке сужения, либо накладываем швы, расширяющие ствол легочной артерии. Совсем надавно В. П. Подзолков с соавторами опубликовал первую в стране статью на эту тему. Ими же был сделан доклад на VI советско-американском симпозиуме (Москва, 1986 г.).


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13