Эпилептический статус

Этиология. Эпилептический статус у больных эпилепсией и при осложненных эпизодических припадках могут провоцировать различные факторы, как, например, внезапная отмена противосудорожных препаратов, заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, сочетание недосыпания с приемом алкоголя, тяжелая ЧМТ, интоксикации и др.
Симптомы. Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Пролонгированные припадки — приступы судорог, продолжающиеся более 10 мин.
Отдельные формы эпилептических припадков могут объединяться в статус. Это всегда опасно для жизни из-за возникновения отека легких и/или мозга, недостаточности кровообращения, пневмонии и гипертермии. Продромальные симптомы в виде раздражительности, головных болей или ауры (сенсорных, тактильных, вегетативных, психических феноменов) длятся в течение часов или дней (исключая эпизодические и/или симптоматические припадки). При эпилептическом статусе припадок начинается со вскрика, побледнения или цианоза вследствие нарушения дыхания, тонико-клонических генерализованных судорог, потери сознания и заканчивается сном, расширением зрачков, положительным симптомом Бабинского, оживлением глубоких рефлексов; затем приступ повторяется в течение часа. Приступы могут продолжаться на протяжении всего дня, доводя больного до полного изнеможения.
При простом фокальном эпилептическом статусе в течение нескольких часов или всего дня при сохранении сознания на лице или в дистальных отделах конечностей появляются подергивания. Статус со сложными фокальными припадками характеризуется сумеречным расстройством сознания.
Лечение. Общие мероприятия включают поворот тела на бок или в соответствующее положение, позволяющее избежать аспирации, без насильственной фиксации больного и насильственного открывания рта.
Если приступ прекратился до прибытия врача, необходимо произвести неврологическое обследование на наличие парезов, очаговых симптомов и следов травм, а также удалить слизь из полости рта и носоглотки. Если это был первый припадок, нужно госпитализировать больного и провести дальнейшую диагностику. Для предотвращения припадков используют фенобарбитал.
Неотложная   терапия   при   пролонгированном   припадке, серии    припадков    и    эпилептическом    статусе
- Обеспечивают стабильный доступ к венозному руслу.
- Диазепам: вводят ректально: при массе тела < 15 кг — 5 мг, > 15 кг — 10 мг или внутривенно медленно (внимание: при быстром введении возможно угнетение дыхания до полной остановки): грудным детям и дошкольникам — 0,5—0,7 мг/кг, школьникам — 0,5 мг/кг. Поскольку действие диазепама быстро прекращается, сразу же после него дополнительно вводят внутримышечно 5 мг/кг фенобарбитала.
- При неэффективности диазепама можно использовать клоназепам (но не наоборот!).
При статусе ре!11 та1 и контакте с больным вместо него дают диазепам перорально, если через 20—30 мин после этого припадок не прекращается, то его вводят внутривенно (можно повторить инъекцию через час). Побочное действие — гиперсаливация и гиперсекреция бронхов.

- При тонических припадках §гап<1 та1 или если, несмотря на введение лекарства, припадок не прекратился, вводят также:
Дифенилгидантоин внутривенно в дозе 10 мг/кг со скоростью 25—50 мг/мин. Если приступ не купировался, препарат вводят в виде длительной  инфузии  в дозе 0,5—0,75  мг/кг/ч.
Необходимо динамическое наблюдение уровня АД и ЭКГ, ежедневный контроль концентрации медикамента в крови; начало действия препарата — через 15—20 мин. Дифенилгидантоин противопоказан при нарушениях проводимости сердца и сердечной недостаточности.
- Если эпилептический статус не прекращается после вышеописанных мероприятий и даже после их повторения через 8 ч (или, при необходимости, ранее), то не раньше чем через час после применения диазепама или клоназепама вводят фенобарбитал. Следует быть готовым к интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, а также осуществлению аппаратного контроля жизненно важных параметров (мониторинг ЭКГ, дыхания, АД, температуры тела), включая возможную миорелаксацию.
Дозировка — 10 мг/кг внутривенно со скоростью введения 20—40 мг/мин. Дальнейшее введение — до прекращения припадка или до достижения общей дозы в 20 мг/кг. При этом следует определять концентрацию  препарата  в  крови.
- В сомнительных случаях рекомендуется:
инфузия клометиазола до 8 мг/мин (сильный седативный эффект, при быстром введении — сильный гипотензивный; имеется опасность паралича дыхательного центра, особенно после предварительной терапии барбитуратами);
затем (или даже  перед  этим):
контролируемое дыхание в условиях миорелаксации и наблюдение за витальными функциями, включая мониторинг ЭЭГ с одновременным  продолжением  противосудорожной терапии.
- Лечение отека мозга или его профилактика необходимы всегда, если припадок длится свыше 60 мин или в течение  120 мин регистрируются два или более припадка.
Дальнейшие мероприятия:
- начало длительной  противосудорожной терапии;
- коррекция уже проводимого лечения с определением концентрации препаратов в крови, чтобы исключить нерегулярность приема медикаментов.