Нарушения и потеря сознания


1 2 3

II.   Вербальный   контакт   (укачаны   также   градации   признаков  для  детей  раннего   возраста)
В5: говорит понятно, ориентирован или фиксируется, следит, узнает, смеется
В4:   говорит  непонятно,   спутан, дезориентирован   или  фиксируется   и  следит  непостоянно,   узнает   неточно,  смеется  не  в  соответствии   с  ситуацией
ВЗ:   отвечает   неадекватно,   путает  слова   или   реакция   в   виде   кратковременного "пробуждения", не ест и не пьет
В2: издает нечленораздельные звуки или беспокойно движется, реакция в виде  кратковременного  "пробуждения"  отсутствует
В1:   не  издает никаких   звуков,  или  речевой   контакт отсутствует, нет реакции   на   зрительные,   слуховые   и   сенсорные   раздражители,   нет   никаких криков  или  звуков
III. Двигательная активность
Д6: целенаправленные хватательные движения, быстро выполняет указания врача
Д5:   целенаправленная   зашита   в  ответ  на  болевое   раздражение
Д4: нсцеленаправлениая сгибатсльная двигательная реакция в ответ на болевое   раздражение
ДЗ:   нецеленаправленные   сгибательные   движения   в   руках   в  ответ   на  болевое раздражение, тенденция к  выпрямлению  ног (декортикационная поза)
Д2:   патологическое   разгибание   верхних   и   нижних   конечностей   в   ответ  на  болевое   раздражение   (децерсбрационная   поза)
Д1:   отсутствие   двигательной   реакции   в   ответ   на   болевое   раздражение
IV. Движения глаз
ДГ4: сочетанные движения обоих глазных яблок, быстрая реакция зрачков  на  свет
ДГЗ:    сочетанные тонические движения глазных яблок при вызывании окулоцефалического и  окуловестибулярного рефлексов
ДГ2: дискоординированные движения глазных яблок
ДП:  рефлекторные движения  глаз не вызываются,  реакция  на свет обоих  зрачков отсутствует
У пациентов с комой при черепно-мозговой травме нейротрав-матолог определяет глубину комы по синдромам поражения среднего мозга и  бульварного отдела.

Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностический алгоритм должен учитывать прежде всего возможные основные причины ком у детей. К ним относятся главным образом судорожные припадки, черепно-мозговые травмы, инфекции ЦНС, интоксикации, нарушения обмена глюкозы, почечная недостаточность различного генеза, а также нередко несчастные случаи, приводящие к остановке дыхания и сердечной деятельности, например аспирационный синдром, электротравма  или  утопление'.
Диагностика. Поддержание жизненно важных функций органов дыхания и кровообращения должно предшествовать любым диагностическим мероприятиям. В дальнейшем необходимо уточнить сведения о возможных причинах нарушения сознания: физическом воздействии, экзогенном отравлении, ранее имевшихся заболеваниях или симптомах, внезапном   или   постепенном   развитии   бессознательного   состояния.

При подозрении на отравление нужно сохранить для последующего лабораторного анализа исследуемый   материал.
Обследование ребенка без сознания должно включать следующие этапы.
- Наружный осмотр полностью раздетого ребенка, оценку выражения лица, наличие повреждений на коже: кожные кровоизлияния, экзантема, метки электрического тока, места инъекций, затем наличие истечения крови или ликвора из слухового прохода, положение тела, различия правой и левой сторон, дыхание, отхождение мочи   или кала.
- Оценку глубины нарушения сознания.
- Ориентировочное неврологическое обследование, включающее реакцию зрачков на свет и движения глазных яблок. (Внимание: ригидность затылочных мышц у больных при коме не выявляется, при резком сужении или расширении зрачков необходимо думать об отравлении; поэтому у больных, находящихся в бессознательном состоянии, не следует искусственно расширять зрачки!).
- Обязательное исследование глазного дна; можно обнаружить застойные диски зрительных нервов, их атрофию, преретинальные кровоизлияния, хориоретинальные очаги, факому, диабетическую или гипертоническую ретинопатию.
- Оценку витальных параметров. На практике часто приходится принимать решение о необходимости люмбальной пункции, компьютерной томографии головы или электроэнцефалографии. Люмбальная пункция при повышенном внутричерепном давлении противопоказана.
Лечение. В лечении коматозных состояний у больных первоочередными являются три группы мероприятий:
- поддержание  жизненно важных  функций  организма;
- устранение причины нарушения сознания;
- профилактика вторичных повреждений благодаря своевременной терапии  отека мозга,  рациональному питанию и  общему уходу.
Коррекция нарушений дыхания и кровообращения должна быть направлена на предупреждение гиповентиляции, которая на фоне нарастающей гиперкапнии быстро приводит к расстройству мозговой гемодинамики и повышению внутричерепного давления. Своевременная назотрахеальная интубация (противопоказана при переломах основания черепа с ликвореей) или ранняя трахеотомия при ожидаемой длительной потере сознания позволяет предотвратить эти осложнения. В случае дыхательной недостаточности и введения барбитуратов с целью лечения отека мозга показана искусственная вентиляция легких. При нарушениях кровообращения следует иметь в виду необходимость назначения сердечных гликозидов (при синдроме поражения среднего мозга) или ганглиоблокаторов и допамина (при симпатикотонической реакции).


1 2 3