Постгеморрагические анемии


1 2

Кровопотеря является причиной 5—10% всех анемий новорожденных. Внезапная кровопотеря сопровождается уменьшением как объема циркулирующей крови, так и форменных элементов. Потеря 10% крови чаще всего компенсируется перераспределением объема, но быстрая потеря 20—30% объема таит в себе опасность развития геморрагического шока. Ранние анемии на первой нед жизни возникают при концентрации НЬ < 8,69 ммоль/л < 14 г/дл и гематокрите < 0,40 < 40 об.% (определяются в венозной крови, показатели капиллярной крови выше!).
Поздние анемии после 8-го дня жизни имеют следующие показатели:   НЬ < 6,21 ммоль/л <, 10 г/дл, Нк < 0,30 ^ 30 об.%.
Этиология и патогенез. Анемии в периоде новорожденное™ возникают чаще всего вследствие гемолиза или геморрагии. Апласти-ческие анемии редки. Наиболее частые причины ранних анемий, разделенные по времени    своего проявления, следующие:
Пренатальная  кровопотеря  (трансфузионный    синдром)
1. Фетоматеринская гемотрансфузия: небольшие трансплацентарные переходы крови случаются примерно в 50% всех беременностей. Около 1% случаев сопровождаются потерей свыше 40 мл крови и могут привести к анемии плода. Больший переход крови может вызвать шок  и  гиповолемию, вплоть до гибели  ребенка.
2. Фетоплацентарная трансфузия: обусловлена ранней перевязкой пуповины, особенно у недоношенных и при положении ребенка выше уровня матери.
3. Трансфузия типа близнец—близнец (фетофетальная): у однояйцевых, монозиготных близнецов может встречаться перераспределение крови от одного плода к другому. Близнец-донор бледен, у него возможен шок, маленькое сердце и гипотензия. Зато у близнеца-реципиента — патологическая полиглобулия, полнокровие органов и гиперволемия.
Перинатальная кровопотеря
1. Кровотечения из пуповины и плаценты: надрыв и разрыв пуповины, зияющие сосуды плаценты, предлежание плаценты, разрыв плаценты при кесаревом сечении, ретроплацентарная гематома.
2. Кровотечения, связанные с родовой травмой: большая кефалогематома. кровоизлияния подаионевротические и внутричерепные, редко — тяжелые внутренние кровоизлияния (печень, селезенка, надпочечники, легкие, ретроперитонеум). В диагностике наряду с исследованиями крови успешно используется УЗИ.
Постнатальная кровопотеря
1. Геморрагическая болезнь новорожденных. Заглоченная кровь (с околоплодными водами или при кормлении грудью из трещин сосков)  может симулировать   мелену   или   кровавую  рвоту. Для дифференциальной диагностики исследуется щелочная резистентность фетаяьного гемоглобина с   помощью теста  Апта.
2. "Ятрогенная анемизация"особенно у детей с высокой степенью недоношенности в процессе диагностики и контроля за лечением. Поэтому  работать следует только  микрометодами!
Клиника. Клиническая картина зависит от объема и скорости кровопотери. Отсутствие желтухи — решающий фактор для дифференциальной диагностики с гемолитическими анемиями.
Острая кровопотеря. Клиника соответствует "белой асфиксии": тахикардия, тахипноэ, едва ощутимый периферический пульс, низкое АД, низкое ЦВД, шок, метаболический ацидоз. Бледность может отсутствовать, содержание НЬ в венозной крови и Нк часто еще в  пределах   нормы.
Хроническая кровопотеря. Бледность, возможны отеки, общее состояние значительно не страдает, пульс ускорен, удовлетворительного наполнения. гепато(сплено)мегалия, сердечная недостаточность, АД нормальное, ЦВД нормальное или повышено, НЬ и Нк всегда снижены.
Диагностика при рождении
1. Взятие мазка крови у матери каждого новорожденного с бледными кожными покровами, дальнейшая обработка его в детском отделении.
2. Определение гематокрита венозной крови непосредственно после рождения, а затем через каждые 2 ч.
3. Гемограмма с мазком (нормо- или зритробласты, морфология эритроцитов),   ретикулоциты, тромбоциты.
4. Обнаружение клеток плода в мазке крови матери с помощью окраски.
5. Группа крови, резус-фактор, реакция Кумбса у матери и ребенка, билирубин (общий и прямой) у ребенка.
Дальнейшая диагностика
1. Коагулограмма для выявления коагулопатий.
2. Исследования, характеризующие воспалительную реакцию организма для исключения внутриутробной инфекции
3. Рентгенография органов грудной клетки для оценки формы и размеров сердца, состояния легочного кровотока, УЗИ органов брюшной  полости.
4. Исключение гемоглобинопатии (RH-электрофорез). сфероцитоза и  эритроцитарных  ферментопатий  при  симптомах  гемолиза.
Лечение    острой    кровопотери
1. При гиповолемическом шоке — быстрое восполнение объема с помощью цельной крови. В крайнем случае — трансфузия О Кп-отрицательной, свободной от лизинов (универсальной) донорской крови без предварительной перекрестной пробы. Перед трансфузией следует взять кровь ребенка для последующего исследования!


1 2