Субэпендимальные и внутрижелудочковые кровоизлияния

Это наиболее частый вид кровоизлияний, встречается примерно у 50% недоношенных со сроком гестации до 32 нед, может быть любой степени тяжести. Источником кровотечения почти всегда служит терминальный зародышевый слой в области хвостатого ядра. Наряду с выходом крови в субэпендимальную и перивентрикулярную мозговую ткань возможен прорыв ее в желудочки мозга различной степени  выраженности.
Этиология и патогенез. Чаще всего встречается комбинация различных факторов: незрелость, гипоксия и ацидоз, резкие колебания артериального давления, гиперкапния, нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, гиперволемия, гиперосмолярность, затруднение венозного возврата к сердцу.
Клиника. Признаки кровоизлияния зависят от тяжести заболевания и раздражения мозговых центров. Манифестация клинических проявлений отмечается, как правило, в первые три дня жизни. Незначительные внутрижелудочковые кровоизлияния могут оставаться незамеченными, массивные — чаще протекают тяжело, с апноэ, брадикардией, падением артериального давления, приступами судорог, потерей сознания, вялыми парезами либо приводят к смертельному исходу в течение нескольких минут.
Лабораторные данные: снижение гематокрита и уровня гемоглобина, преходящее повышение содержания глюкозы и калия в сыворотке крови, иногда —  гипербилирубинемия.
Диагностика. Сонография через открытый родничок позволяет уточнить пространственное расположение кровоизлияния, его характер на ранних стадиях (ограниченное или диффузное) посредством четкого ультразвукового изображения. Очаг кровоизлияния имеет хорошую эхо-плотность, но связан с сосудистым сплетением мозга и выбухает в желудочек. Во фронтальной плоскости он выглядит округлым, в сагиттальной — продолговатым, локализуется почти всегда в терминальном матриксе. Субэпендимальное кровоизлияние иногда может быть односторонним, небольших размеров, но чаще двустороннее, большое и связано с прорывом в желудочки мозга. Перивентрикулярные кровоизлияния представляют собой позднее осложнение.

Ультразвуковое исследование черепа показано всем недоношенным в первые 3 сут жизни. Необходим регулярный контроль за динамикой процесса у всех детей с кровоизлияниями, чтобы обнаружить появление их в более поздние сроки и своевременно оценить угрозу развития постгеморрагической гидроцефалии. Вычерчивается кривая изменения окружности головы!

Лечение
- Абсолютный покой.
- Наблюдение за уровнем АД, газовым составом крови и общим анализом   крови.
- При  повышенной  судорожной  готовности  — фенобарбитал.
- Возмещение крови и факторов свертывания.
- Ограничение объема вводимой  жидкости.
Профилактические мероприятия
- Максимальный покой, минимум действий при уходе за ребенком.
- Щадящее проведение первичной реанимации и транспортировки.
- Поддержание адекватного  мозгового кровотока.
- Периодический  контроль за уровнем   АД.
- Избегание высокого давления на вдохе и плато ПДКВ при ИВЛ.
- Предотвращение гипервентиляции с последующим развитием ги-перкапнии  и  ограничением  мозгового кровотока.
Прогноз. При небольших кровоизлияниях (I—II степени) прогноз в целом хороший. При развитии гидроцефалии или других последствий гипоксии прогноз сомнительный или плохой. Степень поражения мозга определяет в дальнейшем характер нарушений физического и нервно-психического развития.