Пневмоторакс

Этиология. Внеальвеолярное скопление воздуха может наблюдаться практически при всех респираторных нарушениях у новорожденных и в течение короткого времени приводить к гибели ребенка. Предрасполагающие факторы: форсированные реанимационные мероприятия, синдром аспирации мекония, пороки развития легких (например, гипоплазия легких), синдром дыхательных расстройств, а также вспомогательная или искусственная вентиляция легких.
Спонтанный пневмоторакс встречается у I—2% всех новорожденных и чаще всего протекает бессимптомно. Частота развития напряженного пневмоторакса при использовании режима ПДКВ — около   15%,  режима  НПД — до 30%.
Патогенез. Значительное повышение внутрилегочного давления приводит к чрезмерному растяжению альвеол и их разрыву, особенно в области корня легких, где механическая сила растяжимости системы альвеолы — интерстициальная ткань легких — бронхи особенно велика. Внеальвеолярный воздух, распространяясь по ходу сосудов и перибронхиально, проникает в интерстиций (интерстициальная эмфизема), а затем в средостение и/или плевральную полость (пневмоторакс). Дальнейшее распространение воздуха по рыхлой интерсти-циальной   соединительной   ткани   обусловливает   развитие   пневмомедиастннума, пневмоперикарда, пневмоперитонеума и подкожной эмфиземы  (очень редко у  новорожденных).
Клиника. При любом внезапно развившемся ухудшении состояния, сопровождающемся диспноэ, цианозом, нарушениями сердечного ритма, дыхательным ацидозом, двигательным беспокойством, следует помнить о возможности развития пневмоторакса. Вследствие быстрого Повышения центрального венозного давления, обусловленного уменьшением венозного возврата к сердцу, возникает опасность внутри-мозгового кровоизлияния.
Дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать с осложненной диафрагмальной грыжей. При напряженном пневмотораксе живот выпяченный, а при диафрагмальной грыже запавший вследствие перемещения органов в грудную полость.
Диагностика. Тимпанит, ослабление дыхательных шумов на стороне поражения, ослабление тонов сердца или отсутствие верхушечного толчка в типичном месте, смещение средостения в противоположную сторону с выбуханием межреберных промежутков обусловлены скоплением воздуха в плевральной полости. Оценка фи-зикальных данных у недоношенных детей, находящихся в условиях ИВЛ в кувезе, представляет значительные трудности. Внезапное выбухание передней брюшной стенки с легко доступной для пальпации печенью и селезенкой вследствие опущения купола диафрагмы является важным признаком напряженного пневмоторакса.
Торакальная диафаноскопия с помощью точечного источника "холодного света" и рентгенография органов грудной клетки подтверждают  диагноз.
Лечение
- Интерстициальная эмфизема и пневмомелиастинум. Чаще всего не требует активной терапии, однако можно снизить давление вдоха при ИВЛ или увеличить Р|Ог во вдыхаемой смеси (опасность гипероксии!).
- Спонтанный пневмоторакс. Как правило, обнаруживается при тщательном клиническом наблюдении или мониторинге с применением ЭВМ. Кратковременное повышение Н|Ог ведет к быстрой резорбции внеальвеолярного воздуха.
- Напряженный пневмоторакс. При стремительном ухудшении состояния для спасения жизни ребенка должна быть проведена плевральная пункция с целью ликвидации клапанного механизма даже без предварительного рентгенологического  контроля!   Место  пункции
2—3-е межреберье по среднеключичной линии. Затем устанавливается длительный дренаж, с разрежением в дренажной системе — 5—К) см вод. ст., место пункции — 4 5-е межреберье по передней подмышечной   линии.
- Пневмоперикарл- При тампонаде сердца производится субксифои-дальная пункция перикарда, игла троакара осторожно продвигается в направлении  левой   ключицы.

В случае успеха процедуры срачу же угасают симптомы шока, повышается артериальное давление, исчезает низкий вольтаж на ЭКГ.
- Щадящая легочная реанимация.
- Бережная техника эндотрахеального лаважа.
- Короткое время вдоха при использовании аппарата для ИВЛ.
- Избегание чрезмерных подъемов давления на вдохе при ИВЛ и ПДКВ.
- Предупреждение противопоставления навязанного ритма естественному дыханию.
- Длительное наблюдение за детьми из группы риска с помощью чрескожной кардиореспирографии с целью своевременного выявления тенденции нарушения основных жизненно важных функций.