Синдром дыхательных расстройств (СДР, дефицит сурфактанта, респираторный дистресс-синдром)


1 2 3

Этиология и частота. Самая частая причина респираторных нарушений с фатальным исходом (около 1/3 всех случаев смерти детей периода новорожденности) — синдром дыхательных расстройств с развитием гиалиновых мембран (англ. гезршиогу ш$1ге55 зупаготе), обусловленный незрелостью легочной ткани (дефицит сурфактанта) у новорожденных со сроком гестации менее 35 нед. Наблюдается у 1% новорожденных, у 10—15% недоношенных со сроком гестации менее 30 нед и у 50% детей с массой тела при рождении менее   1000 г.
Патогенез. Ведущее звено патогенеза СДР — дефицит сурфактанта (поверхностно-активная смесь фосфолипидов и специфических белков), приводящий к альвеолярным ателектазам (рис. 20). Вследствие дефицита сурфактанта возникает спадение альвеол, уменьшается дыхательный объем легких, снижается растяжимость легочной ткани, а также нарушается вентиляционно-перфузионное соотношение. Легочная вазоконстрикция способствует возобновлению фетального кровообращения, а также внутрилегочному шунтированию. Сопутствующие патогенетические факторы — ацидоз и гипоксия, вызывающие повреждения альвеол и капилляров, вследствие чего ухудшаются условия'для выработки сурфактанта и возникает порочный круг.
Клиника. Признаки заболевания проявляются вскоре после рождения в виде раздувания крыльев носа, звучного стонущего выдоха, тахипноэ. Резкое западение грудины и втяжение межреберных промежутков, бледно-серый цвет кожи характеризуют прогрелиентное течение болезни. Развитие апноэ и брадикардни, цианоза и симптомов шока свидетельствует о прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.
Манифестация более легких форм СДР наблюдается на 3—4-й день жизни, после чего наступает постепенное улучшение в течение 7—10 дней. Дифференциальный диагноз. Не у каждого ребенка с дыхательной недостаточностью и цианозом имеет место синдром дыхательных расстройств с развитием гиалиновых мембран! Похожими симптомами могут проявляться гиповолемия, повышенная вязкость крови, гипогликемия, врожденные пороки сердца, кровоизлияния в мозг или побочные эффекты лекарственных препаратов (см. табл. 22). Очаг затемнения легочной ткани на рентгенограмме (IV стадия) может свидетельствовать о незначительных ателектазах со скоплением жидкости в просвете альвеол или о тяжелой врожденной пневмонии, вызванной Р-гемолитическим стрептококком  группы  В.

Для септических заболеваний патопюмоничны симптомы токсико-септического шока и приступ апноэ в первые часы жизни, а нередко также лейкопения и тромбоцитопения.
Диагностика. Для неосложненного СДР типична гииоксемия в сочетании с нормокапнией. Гиперкапния на фоне снижения значения рН крови указывает на пропрессированис болезни либо возникновение осложнений. Наиболее объективной оценкой тяжести течения болезни является определение газового состава крови. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз и позволяет выделить 4 прогностически важные стадии. Патоморфологической основой выделения стадий является прогрессирующее развитие ателектазов.
Рентгенологические    стадии
I. Нежная диффузная нодозно-ретикулярмая сетка.
II. Четкая нодозно-ретикулярная сетка и воздушная бронхограмма, размытые   границы   сердца.
III. Нерезкие  или  стушеванные  границы  сердца и диафрагмы.
IV. "Белое легкое" или "легкие цвета матового стекла". Дифференцировка отдельных структур органов невозможна, только главные бронхи  еще  содержат  воздух.
Лечение. Основная цель интенсивной терапии — ликвидация гипоксемии, приводящей к гипоксии. Все терапевтические мероприятия можно разделить на общие, специальные и специфические. Каждая ступень в лечении должна соответствовать степени тяжести СДР и проводиться по определенному плану с максимально бережным отношением к больному для предупреждения остановки дыхания, которая может развиться в любое время.
Общие мероприятия
- Профилактика охлаждения, регулярный контроль температурного режима.
- Коррекция нарушений водно-электролитного баланса.
- Стабилизация артериального давления, при необходимости — введение плазмо-  и   кровезаменителей.
- Устранение энергетического дефицита, обеспечение потребности больного в калориях для уменьшения процессов катаболизма.
- Проведение контрольных исследований только наиболее информативных лабораторных показателей: гематокрита, газового состава крови, сахара крови, уровня электролитов, общего анализа крови, СРБ. Антибиотикотерапия при подозрении на развитие инфекционных  осложнений   (мезлоциллин  или  гентамицин).
Специальные мероприятия


1 2 3