Синдром дыхательных расстройств (СДР, дефицит сурфактанта, респираторный дистресс-синдром)


1 2 3

Для обеспечения оптимальной оксигенации — оксигенотерапия через полиэтиленовый мешок, герметично надеваемый на голову больного, или через эндотрахеальную трубку либо двухпросветный носовой катетер в режиме НПД. Необходимо стремиться к достижению уровня раОг в пределах 8,00—10,67 кПА (60—80 торр) при фракции кислорода во вдыхаемой смеси Р|Ог <0,6. Предпочтительна непрерывная монитор» шипя путем чрескожно» регистрации содержания кислорода,   лучше   в   комбинации   с   1срС02
- Если потребность во фракции кислорода во вдыхаемой смеси возрастает — Рг >0,6, или раСОг >8,00 кПа (>60 торр), либо рН <7,25, показан перевод на аппаратное дыхание. Улучшение альвеолярной диффузии кислорода и легочного кровотока достигается при  использовании  режима ПДКВ.
- Дыхательные расстройства у детей приводят к изменению буферных свойств крови. Лучшим способом предупреждения метаболического ацидоза являются вышеперечисленные общие мероприятия!
Специфические мероприятия — замещение сурфактанта Весьма актуальна эффективная этиотропная терапия СДР, обусловленного незрелостью легких. Многочисленные исследования, проведенные у 5000 недоношенных за последние 10 лет, показали, что введение в глубокие дыхательные пути естественных или искусственных компонентов сурфактанта с заместительной целью приводит к предупреждению или устранению СДР. Немедленный эффект проявляется у большинства детей значительным улучшением оксигенации вследствие раскрытия и стабилизации коллабированных альвеол. Рентгенологически отмечается быстрое расправление легочной ткани.
Оценка данных использования сурфактанта (особенно естественного) у недоношенных с СДР свидетельствует о значительном уменьшении числа таких осложнений, как пневмоторакс, а также о большей выживаемости детей. Опасения относительно увеличения вероятности мозговых кровоизлияний или открытия боталлова протока не оправдались. Однако риск развития бронхопульмоналыюй дисплазии существенно не снизился.
Практические рекомендации по заместительной терапии.
- Доза: наиболее рационально введение максимум до 4 доз в течение 4 дней в суммарной дозе 50 мг/кг. Обратить внимание на аннотацию изготовителя!
- Показание: недоношенным со сроком гсстации менее 32 нед. имеющим рентгенологически подтвержденный СДР, и потребность в Р1О2 > 0.5 > 50 об.ЧЬ Ог — терапия показана при снижении ра02 до 6,67 кПа = 50 торр на фоне нормального значения рСОг и ПДКВ — 5 см  вод.  ст.
- Контроль дыхания: состояние гипероксии, быстро возникающее после введения сурфактанта, можно предупредить при непрерывном наблюдении за ЦрОг. Параллельно с улучшением альвеолярного газового обмена снижается Р|Ог. ПДКВ и уменьшается давление на вдохе. При рентгенографии органов грудной клетки через несколько' часов отмечается соразмерное увеличение воздушности легких, расправленных   с   помощью   сурфактанта.

Важнейшие специальные режимы спонтанной и искусственной вентиляции легких
ПДКВ — положительное давление в конце выдоха Это использование положительного давления в конце выдоха при спонтанной вентиляции легких у детей с легкими формами СДР. Режим обеспечивает увеличение функциональной остаточной емкости легких и стимуляцию центров вдоха и выдоха. Увеличение давления в конце выдоха в пределах 3—5 см вод. ст. достаточно для улучшения оксигенации.
НПД — непрерывное положительное давление в легких Это режим искусственной вентиляции легких, при котором положительное давление сохраняется на протяжении всего дыхательного цикла. Возможно использование режима НПД при спонтанной вентиляции легких путем добавления к режиму ПДКВ активного вдувания газа в легкие во время спонтанного вдоха, изменения частоты дыхания и соотношения времени вдоха и выдоха. При длительном противопоставлении навязанного ритма спонтанному дыханию пациента возможно глубокое угнетение дыхания или релаксация.
ППВ — прерывистая принудительная вентиляция Это низкочастотный режим вспомогательной вентиляции легких на фоне спонтанного дыхания во время пребывания пациента без респиратора. Для снижения риска развития интерстициальной эмфиземы и пневмоторакса рекомендуется режим СППВ — синхронизированной прерывистой принудительной вентиляции.
ВОМД — высокочастотная осцилляторная модуляция дыхания Режим используется при дыхательной недостаточности тяжелой степени различного генеза ("белое легкое" при СДР, синдром аспирации мекония, синдром ПФК, гипоплазия легких). При соотношении времени вдоха и выдоха (1:Е), равном 1:1, частота дыхания устанавливается в пределах 100—200 в минуту. В связи с опасностью задержки воздуха в легких необходимо ускоренное удаление дыхательных газов в фазе выдоха. Другим важным условием обеспечения необходимого газообмена при высокочастотной вентиляции, т.е. по возможности меньший  объем мертвого дыхательного пространства.
В некоторых случаях применяется так называемая "умеренная" методика ВОМД с последующим переходом на спонтанную вентиляцию легких, индуцированную самим пациентом: с частотой дыхания 60 в минуту, соотношением времени вдоха и выдоха 1:2, объемом минутной вентиляции — 15 л/мин, давлением вдоха 20 см вод. ст., ПДКВ — 5 см вод. ст., Р;Ог — по потребности. На протяжении всего периода вентиляции частота и соотношение вдоха и выдоха (1:Е) остаются неизменными. Благодаря этому облегчается наблюдение за проведением вентиляции. Использование режима вентиляции в конкретной ситуации, а также отключение от респиратора осуществляется путем регуляции давления вдоха, минутного объема вентиляции, ПДКВ и РЮг. Вентиляция заканчивается своевременной экс-тубацией и единичными вдуваниями в режиме НДП или ППВ. Применение умеренной (60 вдуваний в минуту) методики ВОМД позволяет подавить активность диафрагмального нерва и тем самым избежать перевозбуждения дыхательного центра. Благодаря этому отпадает необходимость в применении седативных средств, не происходит глубокого угнетения дыхания и улучшается неврологический прогноз у таких   детей.


1 2 3