Острый аппендицит

Этиология и патогенез. Острый аппендицит встречается в любом возрасте. У грудных детей и дошкольников он наблюдается реже, чем у детей школьного возраста. В ряде случаев заболевание остается нераспознанным. Расположение аппендикса может быть чрезвычайно вариабельным: в правой подвздошной области ретроцекаль-но, подпеченочно, а при аномальных поворотах — в любой другой части живота. Возникновению воспаления червеобразного отростка у детей способствует наличие в его просвете каловых камней и глистов.
Клиника. Потеря аппетита, рвота и боли в животе — симптомы, характерные для острого аппендицита. В начале заболевания боль часто носит схваткообразный характер с локализацией в области пупка, но затем перемещается в правую подвздошную область и становится постоянной. Высокая лихорадка нетипична для острого аппендицита, однако ее наличие не исключает заболевание. Жидкий стул наблюдается при тазовом расположении червеобразного отростка. В отличие от энтерита выделяется только небольшое количество кала. Боли при мочеиспускании и позывах на него свидетельствуют о локализации отростка вблизи мочевого пузыря. Из-за болей в животе дети часто ходят согнувшись, поэтому диагноз можно поставить с первого взгляда.
Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить многие заболевания.  Наиболее  информативными методами дифференциалыюй диагностики являются УЗИ и внутривенная урография. Следует помнить, что многие экстраабломинальные заболевания могут имитировать клиническую картину острого живота и быть причиной диагностических ошибок (диабетический псевдоперитонит, менингит, пневмония, пиелонефрит, ацетонемическая рвота).

Табл.1.  Дифференциальный диагноз острого аппендицита

Почечная колики Разрыв фолликула
Пиелонефрит Кишечная непроходимость
Пороки развития почек Патологические изменения меккслепа дивертикула
Заболевания желчных путей Терминальный   илент
Панкреатит Мезаденит
Перекрут кисты яичника Внутренние грыжи
Дисменорея
Аднексит

Диагностика. Важное значение для установления диагноза имеет тщательно собранный анамнез, при этом родителям или сопровождающим лицам следует задать вопросы, приведенные в табл. 2.

Табл. 2. Анамнестические сведения при остром аппендиците

Возникновение болей:Когда начались?
Начало болей внезапное или постепенное?
Характер   их:   схваткообразные или постоянные?
Лежит ребенок  спокойно или нет,  приведены ли  ноги  к животу?
Локализация: спереди, сзади, неопределенная?
Указать   точку   максимальных болевых ошушений
Потеря аппетита
Тошнота




Рвота (характер, частота)
Стул:
— Когда был в последний раз?
- Консистенция?
- Количество?
Боли в животе:
- Во время ходьбы?
- При   подъеме по лестнице?
Сидит   ли  ребенок  в  постели?
Положение  ребенка   в  постели:
- На   спине?
- На   животе?
- С  приведенными  к   животу ногами?
 

При осмотре необходимо обратить внимание на то, как ребенок ходит (согнувшись?) или лежит в постели. Типично положение на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Ребенок избегает любых резких движений. В запущенных случаях черты лица заостряются, оно становится бледным с синевой вокруг глаз, язык сухой. Самым важным клиническим методом диагностики острого аппендицита является пальпация живота. При атипичном расположении червеобразного отростка болезненность при надавливании может отсутствовать. При глубокой пальпации в правой подвздошной области ребенок подтягивает ногу к животу для уменьшения болезненности. Следует внимательно наблюдать за выражением лица больного во время пальпации, так как некоторые дети, боясь операции, скрывают наличие болей. В заключение проводят пальцевое исследование прямой кишки, позволяющее получить информацию о заполнении ампулы воздухом или калом, а также выявить инфильтраты дугласова пространства в терминальной стадии процесса. Большая разница температур при измерении в прямой кишке и подмышечной области может свидетельствовать о воспалительном процессе в брюшной полости. Высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево в общем анализе крови подтверждает диагноз. Однако отсутствие изменений в анализе крови не исключает острый аппендицит. При воспалении отростка, расположенного вблизи мочеточника и мочевого пузыря, может появляться лейкоцитурия. Наиболее достоверные сведения можно получить при пальпации живота. В некоторых случаях ее следует производить повторно через небольшие  промежутки  времени.

Лечение. Острый аппендицит подлежит экстренному оперативному лечению. При прободном перитоните производят дополнительное дренирование ложа отростка и дугласова пространства на фоне парентеральной  антибиотикотерапии.