Абсцесс мозга

Абсцесс мозга может привести к ситуациям, угрожающим жизни больного; однако благодаря улучшению диагностических возможностей и совершенствованию терапевтических мероприятий летальность при этом  бактериальном  заболевании  значительно снизилась.
В детском возрасте абсцесс мозга встречается редко.
Этиология и патогенез. Абсцесс мозга может возникнуть вследствие перехода гнойно-воспалительного процесса, локализующегося в черепных образованиях, на вещество мозга (контактный путь), а также в результате гематогенного распространения или травмы. Предрасполагающими факторами являются врожденные пороки сердца "синего" типа, хронический синусит, отит или мастоидит, бактериальный менингит, бронхолегочные инфекции, бронхоэктазы, открытая черепно-мозговая травма, инфицирование клапана дренажной системы, а также нейрохирургические вмешательства.
Чаще всего абсцесс мозга формируется на фоне ограниченного гнойного энцефалита. Если на этой стадии заболевания проводится адекватная антибактериальная терапия, дальнейшего развития абсцесса мозга с последующим инкапсулированием не происходит. При распространении инфекции гематогенным путем или на фоне гнойного менингита могут образовываться множественные абсцессы в различных отделах мозга. В то же время абсцессы, которые формируются вследствие перехода гнойно-воспалительного процесса, локализующегося в черепных образованиях, на вещество мозга, часто располагаются в области первичного очага инфекции, например в лобной доле мозга при синуситах, в височной доле мозга или в области мозжечка при хроническом отите или мастоидите. Наиболее частыми возбудителями абсцесса мозга являются стрептококки, стафилококки.

пневмококки и анаэробы. Грамотрицательная флора играет роль в патологии детей периода новорожденности. Этиологическую значимость могут иметь и другие многочисленные возбудители.
Клиника. Клинические проявления абсцесса мозга зависят от его локализации. Так как абсцесс приводит к перераспределению объема в полости черепа, на первый план часто выступают признаки внутричерепной гипертензии. Различают острое и хроническое течение болезни. Обе клинические формы имеют сходную симптоматику. Ведущими симптомами являются тошнота, рвота, головная боль, расстройства сознания вплоть до комы, приступы судорог, выпадение неврологических функций или парезы, выбухание родничка, расхождение швов черепа и зрительные нарушения, лихорадка может отсутствовать. При хроническом течении нередко обнаруживается застойный диск зрительного нерва. Если абсцесс локализуется в области мозжечка, часто наблюдаются нистагм и атаксия.
Дифференциальный диагноз. Прежде всего необходимо дифференцировать с внутричерепными объемными процессами другого генеза (опухоль, кровоизлияние) и нейроинфекциями (первичный менингит, вирусный  энцефалит,  цистицеркоз  мозга).
Диагностика. Упомянутые предрасполагающие факторы при наличии сопутствующей клиники позволяют заподозрить абсцесс мозга. В соответствии с ними должна определяться необходимая врачебная тактика. Рентгенологическое исследование черепа позволяет получить важную информацию при переломах, мастоидите, синусите или деструктивных костных процессах. В подострой фазе базисными исследованиями являются эхоэнцефалография или сонография черепа у новорожденных, а также электроэнцефалография и исследование глазного дна.
Исследование цереброспинальной жидкости имеет важное значение для установления этиологии заболевания, часто в ликворе выявляются плеоцитоз, гранулоцитоз и повышенное содержание белка. Если на фоне бактериального менингита (пневмококкового!) вновь появляются патологические изменения в ликворе (нарастание гранулоцитоза), это указывает на осложнение менингита абсцессом мозга. Однако люмбальная пункция не должна рекомендоваться как рутинное мероприятие, поскольку при ее выполнении существует угроза сдавления ствола мозга в отверстии мозжечкового намета. Если все-таки люмбальная пункция неизбежна, рекомендуется забирать небольшое количество ликвора (2—3 мл) при одновременной готовности к выполнению интубации.
Диагностически ценным методом является компьютерная томография (КТ). При остром течении болезни она должна выполняться немедленно. Абсцесс мозга может относительно быстро приводить к генерализованному отеку мозга. КТ позволяет довольно точно поставить диагноз абсцесса мозга еще на ранней стадии процесса. Такие современные методы исследования, как КТ. магнитно-ядерная резонансная томография (МРТ), обеспечивают также высокую степень точности   при   выполнении   пункции   абсцесса  с диагностической  и лечебной  целью.
Картина периферической крови. СОЭ, СРБ нередко не претерпевают патологических изменений. Диагностические исследования при абсцессе мозга должны обязательно включать посев крови на патогенную флору. Цель всех диагностических мероприятий — ранняя постановка диагноза, по возможности в стадии формирования абсцесса мозга.
Лечение. Консервативные и хирургические мероприятия дополняют друг друга. С самого начала педиатры и нейрохирурги должны работать сообща. Во всех случаях показана антибиотикотерапия, причем она должна начинаться как можно раньше. Антибиотикотерапия является методом выбора при множественных абсцессах, сопутствующем бактериальном менингите, а также при неблагоприятной с точки зрения топографической анатомии локализации абсцесса.
Для того чтобы обеспечить максимальное проникновение антибиотиков в очаг инфекции, их следует применять в больших дозах, как при лечении бактериального менингита. При выборе антибиотика необходимо учитывать механизм развития абсцесса мозга. Поэтому назвать идеальную комбинацию антибиотиков для его лечения невозможно. В качестве стартовой терапии можно рекомендовать цефотаксим в дозе 200 мг/кг/сут внутривенно или метронидазол — 20 мг/кг/сут внутривенно или внутрь, при подозрении на стафилококковую этиологию заболевания дополнительно оксациллин — 200—300 мг/кг/сут внутривенно. В дальнейшем для лечения абсцесса мозга часто с успехом применяются такие антибиотики, как ванкомицин. хлорамфеникол, пенициллин О, Со-Тпптохаго. Вопрос о назначении кортикостероидов для ликвидации отека мозга остается спорным; однако при кратковременном применении их польза преобладает над риском осложнений. Радикальный метод лечения абсцесса мозга — хирургическое вмешательство. В большинстве случаев необходима как минимум однократная пункция абсцесса. Комбинация пункции абсцесса и рациональной антибиотикотерапии является наиболее приемлемой тактикой лечения в плане прогноза абсцесса мозга.