Бактериальный менингит


1 2

Другие диагностические мероприятия (коагулограмма, определение уровня электролитов и др.) проводятся в зависимости от характера клинического течения менингита.
Лечение. Включает этиотропную терапию и симптоматические мероприятия. При тяжелом, молниеносном течении инфекции показано введение антибиотика уже  на догоспитальном этапе.
Для создания оптимальной бактерицидной концентрации в сыворотке крови, тканях и спинномозговой жидкости чрезвычайно важна как адекватная доза антибиотика, так и наиболее оптимальный способ его введения (парентерально, в виде внутривенных инъекций каждые 6—8 ч), достаточная длительность антибактериальной терапии, а также соответствующая симптоматическая терапия (лечение шока, отека мозга, восполнение объема жидкости с учетом  электролитного баланса  и др.). Дополнительно исследуют содержание в ликворе молочной кислоты и проводят серологическую диагностику специфического антигена (реакция пассивной гемагглютинации с эритроцитами, нагруженными специфическим антигеном, нарастание титра антител в парных сыворотках).
Для установления этиологии гнойного менингита производят взятие мазков-отпечатков из элементов сыпи с последующей окраской по Граму.
Решающее значение имеют посевы ликвора и крови на элективные питательные среды с целью идентификации возбудителя, что необходимо для рациональной антибиотикотерапии.
В неясных случаях наряду с антибиотикограммой должно проводиться количественное определение чувствительности к антибиотикам (минимальная ингибирующая концентрация). Рационально также установление минимальной бактерицидной концентрации. При менингите, необходимо обязательно проводить бета-лактамазный тест (экспресс-метод); положительный результат свидетельствует о  резистентности к  ампициллину.
Другие диагностические мероприятия (коагулограмма, определение уровня электролитов и др.) проводятся в зависимости от характера клинического течения менингита.
Лечение. Включает этиотропную терапию и симптоматические мероприятия. При тяжелом, молниеносном течении инфекции показано введение  антибиотика уже  на догоспитальном  этапе.
Для создания оптимальной бактерицидной концентрации в сыворотке крови, тканях и спинномозговой жидкости чрезвычайно важна как адекватная доза антибиотика, так и наиболее оптимальный способ его введения (парентерально, в виде внутривенных инъекций каждые 6—8 ч), достаточная длительность антибактериальной терапии, а также соответствующая симптоматическая терапия (лечение шока, отека мозга, восполнение объема жидкости с учетом  электролитного баланса  и др.).

При лечении новорожденных и грудных детей до конца 6-й нед жизни следует отдавать предпочтение комбинированной терапии. Если этиология менингита не установлена, целесообразно введение цефалоспоринов 3-го поколения (например, цефотаксима) в комбинации с аминогликозидами (гентамицином). При подозрении на листериозный менингит необходимо дополнительное введение ампициллина. Если возбудителем заболевания являются антибиотикорезистентные штаммы, особенно кишечная палочка, можно использовать комбинацию  ампициллина с  гентамицином.

При этом следует учитывать, что все аминогликозиды очень плохо проходят через гематоэнцефалический барьер, особенно при воспалении мозговых оболочек, и их назначение будет целесообразным только при наличии резистентности к антибиотикам отдельных возбудителей; они могут также использоваться с целью санации очага инфекции  вне  центральной  нервной системы.
Если возбудитель менингита неизвестен, у детей с 7-й нед жизни может применяться классическая комбинация пенициллина О с ампициллином, особенно в начале лечения. Следует, однако, иметь в виду, что в ряде случаев у НаеторЫич шПиепгае развивается первичная резистентность к ампициллину, в связи с чем эффект от лечения получить не удается. Аналогичная оговорка должна быть сделана в отношении первичной комбинации с хлорамфениколом. К тому же потенциально токсичный хлорамфеникол должен быть оставлен в резерве и применяться в случае необходимости для окончательной санации абсцессов и инкапсулированных очагов инфекции на более позднем этапе лечения, то есть в той стадии болезни, когда его использование наиболее эффективно, на фоне хорошей ликвородинамики после ликвидации воспалительных изменений мозговых  оболочек.
Цефотаксим или цефтазид должны применяться как составная часть начальной терапии менингита, так как накоплен положительный опыт при лечении менингита этими препаратами. Во многих случаях они используются в виде монотерапии на начальных этапах лечения до получения результатов антибиотикограммы, и это считается абсолютно достаточным.
При известной этиологии менингита, как правило, можно переходить на монотерапию, причем наряду с устойчивостью возбудителя к антибиотику должна быть принята во внимание также доступность применяемых антибиотиков по цене.
При стафилококковом менингите (золотистый или эпидермальный стафилококк) решающее значение для лечения имеет определение чувствительности возбудителя к антибиотику.
- Дополнительные мероприятия при бактериальном менингите
Оптимальное введение жидкости из расчета 80—100 мл/кг/сут с учетом физиологической потребности организма в воде и электролитах, возмещения текущих патологических потерь и коррекции нарушений водно-электролитного баланса. Необходима осторожность ввиду возможной гипергидратации, так как наряду с угрозой отека мозга существует опасность развития синдрома Швартца—Барттера.
Введение   жаропонижающих   средств,   например   парацетамола  или литической смеси. Коррекция ацидоза 8,4% раствором натрия гидрокарбоната — 1—3 мл/кг массы тела внутривенно в течение 20—30 мин. дальнейшая коррекция соответственно параметрам кислотно-основного состояния.
Ликвидация отека мозга.
Противошоковая терапия: введение 5% раствора плацентарного альбумина из расчета 10—20 мл/кг или 20% раствора из расчета 7 мл/кг (разовая доза) в течение 20—30 мин внутривенно. При упорной гипотензии — допамин 2—4 мкг/кг/мин. дополнительно до-бутамин  5—7  мкг/кг/мин.
Противосудорожные препараты, например диазепам внутривенно — 0,5—1 мг/кг массы тела (разово) или клоназепам — 0,5—1 мг внутривенно медленно.
Заместительная терапия иммуноглобулинами при возможности, но необязательно. 150—300 мг/кг/сут в первые два дня лечения.
Лечение нарушений свертывания крови гепарином, при коагулопатии потребления — стрептокиназой.
У новорожденных по возможности раннее заменное переливание АСД-крови — 160—180 мл/кг массы тела. Восполнение дефицита витамина К (1 мг/кг). Интенсивное наблюдение и тщательный уход за больным в инкубаторе (кувезе) с поддержанием среднего температурного режима. При необходимости — перевод ребенка на управляемое дыхание (искусственную вентиляцию легких).


1 2