Гипертиреоз и тиреотоксический криз

Этиология и патогенез. Тиреотоксический криз характеризуется резким повышением секреции тиреоидных гормонов у больных гипертиреозом, очень редко речь идет о первичной манифестации. В детском возрасте тиреотоксический криз — исключительно редкое явление, патогенез которого окончательно не выяснен. Может иметь место внезапный выброс гормонов щитовидной железы, хотя их концентрация в сыворотке крови часто не очень велика.
Спровоцировать тиреотоксический криз могут операции по поводу гипертиреоидного зоба, удаления щитовидной железы при латентном или нераспознанном гипертиреозе, назначение препаратов йода (контрастных веществ, бронхолитиков), тяжелые состояния (например, сепсис, гипогликемия на фоне гипертиреоза), неадекватное лечение гипертиреоза; любые нагрузки при сопутствующих гипертиреозу заболеваниях (например, операции, лечение препаратами йода), при которых  введение  йода имеет особое  значение.
Клиника. Доминируют церебральные и кардиальные симптомы: беспокойство, нарушения сознания с психотическими явлениями, кома, тахикардия, трепетание предсердий, сердечная недостаточность, шок, отек легких. Кроме этого, наблюдаются лихорадка, эксикоз, электролитные нарушения, адинамия, мышечная слабость, гиперемированная, горячая на ощупь кожа и сильная потливость. Еmrich et. al. (1977) предложили следующую классификацию тиреотоксического криза по степени тяжести.
Стадия I: тахикардия чаше всего выше 150/мин, нарушения сердечного ритма, гипертермия, адинамия, тошнота и рвота, дегидратация, сильный тремор, беспокойство, гиперкинезы, дельта-волны на ЭЭГ, возможно значительное увеличение концентрации гормонов щитовидной железы.
Стадия II: симптомы стадии I сочетаются с нарушениями сознания (ступором, сомнолентностью, психотическими расстройствами, дезориентировкой  во  времени  и  пространстве).
Стадия III: симптомы стадии  I  и  кома.
Летальность при отсутствии лечения составляет 100%.
Диагностика. Забор крови для определения уровня гормонов щитовидной железы (свободного Т4 или общего Т4 и Тз. или Т4 и Тз; кроме того, ТТГ и антител к антигенам ткани щитовидной железы), ионограмма, гематокрит, уровень гемоглобина, лейкоциты, ЭЭГ.  ЭКГ.

Лечение. Подразделяется на мероприятия, проводимые в стадии I, и мероприятия, проводимые в стадии II и III или при отсутствии эффекта в стадии  I.
• Неотложные   мероприятия   в   стадии   I
В начальной фазе неотложными являются снижение основного обмена и поддержание функций сердечно-сосудистой системы. Дальнейшие мероприятия направлены на уменьшение секреции гормонов щитовидной  железы.
- Назначение тиреостатиков
Блокада синтеза гормонов: Ме[Ытаю1 или СагЫтаго! — 40 мг внутривенно, затем 120 мг/м2/сут в 4 приема или в виде длительной в/в капельной инфузии; в легких случаях возможна перо-ральная терапия. Для ингибирования секреции тиреоидных гормонов показано назначение препаратов йода (не применять при индуцированном йодом тиреотоксическом кризе); Епс^осПп — 500—1000 мг/сут (по 1/2—1 ампуле 4 раза внутривенно); в экстренных случаях внутрь раствор Люголя по 10 капель 3 раза в день; при йодин-дуцированных кризах хлорид лития — 0,5—1,5 г/сут внутривенно. Наряду с препаратами йода или лития всегда необходимо назначение тиреостатиков.
- Применение симпатолитиков: блокаторы рецепторов (пропрано-лол)  перорально —  2  мг/кг/сут в 3 приема.
- Назначение глюкокортикоидов:  преднизолои — 2  мг/кг/сут.
- Дигитализация по схеме быстрого насыщения.
- Седативные препараты: фенобарбитал — 100—200 мг, либо диазепам — 0,5—1 мг/кг, либо литический коктейль — 1—2,5 мл внутримышечно или  внутривенно медленно через 4—6 ч.
- Сбалансированное введение жидкости, электролитов, — парентеральное  питание (см.   19.3).
- Снижение температуры тела при гипертермии (см. 12.5.1; следует с осторожностью назначать салицилаты, так как они угнетают процессы окислительного фосфорилирования).
- Для профилактики тромбогеморрагического синдрома — гепарин в  малых  и средних дозах  (200 ЕД/кг/сут).
- При необходимости оксигенотерапия.
Дополнительные мероприятия при стадиях II и III и отсутствии улучшения  через 24—48  ч  при  стадии  I
- Плазмаферез  и/или  перитонеальный диализ.
- Гемосорбция.
Дальнейшие мероприятия
- Целенаправленное лечение  гипертиреоза.
Летальность при современных методах лечения может быть снижена до 20—30%.