Новый методологический подход — основа дальнейшего прогресса клинической медицины


1 2 3 4 5

Огромную роль для разработки новых путей оценки деятельности коллектива играют характеристики состояния больного по всем системам организма в целом, особенно вовлеченным в патологический процесс. Факторы риска определяются с учетом особенностей анатомии, патофизиологических и биохимических сдвигов в организме, состояния компенсаторных механизмов и оценки всех систем организма в целом.

Выделение всех факторов риска до операции необходимо при использовании нового методологического подхода. Факторы риска, оцененные перед операцией, позволяют очертить показания к последней, выделить противопоказания, выбрать оптимальное хирургическое вмешательство, анестезию, предсказать особенности течения послеоперационного периода.

Огромную роль играет построение диагноза, основанное на планомерном исследовании больного по четко разработанным программам. Уже накопленные знания и дальнейшее изучение анатомии пороков и заболеваний сердечнососудистой системы (имеется в виду в первую очередь морфометрия) дают возможность представить все детали строения сердца в норме и патологии. Тщательный анализ выявленных расстройств гемодинамики и состояния компенсаторных резервов позволяет нам в совокупности с изучением анатомии не только установить диагноз, но и составить представление о показаниях к операции, а также наметить план предстоящего оперативного вмешательства и определить прогноз.

Важную роль в понимании причин ошибок, неудач и смертельных исходов играют классификации. Классификации должны быть предельно четкими, хорошо обоснованными и созданными с учетом анатомии, патофизиологии и клиники, а также прогноза при развитии патологического процесса; при этом в них не должно быть ничего лишнего. Использование в повседневной деятельности коллектива классификаций дает возможность решать очень сложные вопросы.

Очень важным моментом является адекватная оценка состояния больного с умением выделить все факторы риска. Об этом писалось много. Однако следует помнить, что факторы риска не должны быть ведущими причинами хирургических неудач. К сожалению, безусловно, существует взаимосвязь между факторами риска и количеством осложнений и различного рода ошибок. Причина кроется в следующем: малозначительные на первый взгляд ошибки, которые легко переносятся больными с небольшим количеством факторов риска, у тяжелых больных и при сложных операциях могут оказаться роковыми.

Существуют, кроме того, и чисто индивидуальные факторы, а также определенные требования, которые необходимо предъявлять к коллективу. Основой для получения хорошего результата являются хирургическое мастерство и знания хирурга. При операциях на сердце, особенно с искусственным кровообращением, хирург должен быть высокообразованным специалистом, знающим физиологию и патологию кровообращения и дыхания, особенности обмена веществ, реакции организма на хирургическое вмешательство и лечебные воздействия. Операция на открытом сердце, ее результат зависят не только от умения хирурга, но и от самой техники выполнения вмешательства на обескровленном и обездвиженном и расслабленном сердце. При выполнении вмешательства на сердце хирург должен видеть каждый вкол и выкол игры, отчетливо осознавать значение анатомических структур каждого миллиметра ткани сердца, особенно у маленького ребенка, именно той ткани, на которой он манипулирует. При этом травма мышцы сердца должна быть минимальной.

Многие крупнейшие кардиохирурги, основоположники хирургии сердца и сосудов, отмечают, что операция только тогда успешна для больного, когда достигнута основная цель — излечение, либо осуществлена паллиативная операция, которая должна выполнить свое предназначение, а именно: обеспечить рост и развитие организма, не говоря уже о спасении жизни больного.

При анализе опыта любого коллектива может броситься в глаза следующий факт. Часто выживают больные значительно тяжелее тех, которые погибли после операции или стали инвалидами. Это значит, что при правильном соблюдении всех условий и достаточно высоком уровне знаний в нашей специальности мы можем достичь очень больших успехов и свести смертность и неудачи до минимума. Однако исследования и поиски еще далеко не закончены, поэтому в своей деятельности мы должны разграничивать оценку операций, которые уже стали повседневными, от поисковых вмешательств, призванных обусловить дальнейший прогресс.

В 1972 г. в книге «Осложнения после операции на сердце» (В. И. Бураков-ский с соавт., «Медицина») мы суммировали ошибки и причины неудач операций в нашем институте. Сегодня существует много работ на данную тему.

В 1986 г. Джон Кирклин и Бриан Барратт-Бойс в книге «Хирургия сердца» попытались очертить подход к оценке причин неудач в хирургии сердца. Они это осуществили с применением самых современных математических методов при Например, в нашем институте давно уже создана классификация острой сердечной недостаточности. Она основана на учете скорости развития проучастии таких специалистов, как Блекстоун и Шеппард.

Джон Кирклин и Бриан Барратт-Бойс на первый план выдвинули ошибки, которые квалифицировали как человеческие. Именно человеческие, а не врачебные. Трудно сразу вычленить эти ошибки, особенно в хирургии сердца. Их обычно допускают люди, которые хорошо знают о них и могут с достаточной твердостью очертить их во время разбора трагического случая. Однако в крупном коллективе при интенсивной деятельности эти ошибки, к несчастью, повторяются. По-видимому, они объясняются отнюдь не небрежностью, невнимательностью или даже недостаточной подготовкой (хотя эти факторы, безусловно, и увеличивают вероятность ошибок). Определенную роль играют излишняя увлеченность, самомнение, неумение оценить собственные возможности, а что хуже всего — недостаточность информации об имеющихся достижениях и неумение применить все резервы в острой ситуации. Имеет значение также эмоциональное состояние хирурга, умение контролировать свое поведение, быть максимально собранным. Был проведен следующий эксперимент. Очень способный хирург, прекрасно подготовленный, хорошо знающий основы накопленного мирового опыта, тщательно проанализировал все возможные ошибки и причины осложнений и решил научиться предупреждать их в своей повседневной деятельности. С этой целью он целиком в конце дня накануне операции и в день ее исключал всевозможные раздражители. Его деятельность характеризовали максимальная собранность, четкость и точное, скрупулезное выполнение всех деталей операции. Результат оказался поразительным: смертность даже при тяжелейших операциях была сведена к минимуму.

 


1 2 3 4 5