Недостаточность кровообращения, острая сердечная недостаточность. Математическое моделирование и роль компьютерного анализа


1 2 3 4

Эти исследования уникальны, они должны в корне изменить подход терапевтов и кардиологов к трактовке роли нарушения внутрисердечной гемодинамики при декомпенсации кровообращения. В то же время эти исследования представляют огромный интерес для хирургов, которым они дали возможность понять: даже при тяжелейших формах недостаточности кровообращения миокард может находиться в состоянии резчайшего компенса торного напряжения. Однако у превалирующего большинства больных морфологические изменения в миокарде, как правило, носят обратимый характер.

Для этих исследований были подобраны три группы больных. Мы остановимся на первых двух группах. Все отнесенные сюда больные, наряду с тщательным общеклиническим обследованием, прошли обследование с применением новой методики, ранее не применявшейся в нашей стране. Больным были введены тонкие полиэтиленовые катетеры в легочную артерию, правый желудочек, правое предсердие, а также в системную артерию. Кроме обычных общепринятых показателей, у них определялись сердечный индекс, минутный и ударный объемы сердца, индекс сократимости и прочие показатели, характеризующие сократительную функцию миокарда.

Все эти больные были оперированы, и во время операции у них была взя-' та биопсия для тщательного изучения морфологии и ультраструктуры миокарда. В первую группу вошли больные, страдавшие митральным пороком и основном с преобладанием митрального стеноза. У некоторых из них митральный стеноз сочетался с митральной недостаточностью.                                                              

Особый интерес для нас представляла вторая группа больных, которт! также страдали ревматическим митральным пороком, но одновременно и тяжелейшими расстройствами кровообращения НБ — Ш стадии по классификации Стражеско — Василенко. После введения в сердечно-сосудистую систем?) микрокатетеров больным назначался постельный режим и общепринята! система лечения декомпенсации кровообращения, в частности препарата дигиталиса.

При анализе полученных результатов мы опять-таки разбили всех йзу-і ченных больных на две группы. К первой были отнесены те, у кого при интенсивной терапии сердечной недостаточности улучшались показатели индекс» сократимости и сердечного индекса. Оказалось, что сердечный индекс изменяется в меньшей степени, чем индекс сократимости.

Вторая группа потребовала к себе еще большего внимания. У этой части пациентов, несмотря на самое интенсивное лекарственное лечение перед операцией, индекс сократимости, сердечный индекс и все прочие показатели практически не менялись. Естественно, смертность сейчас же после операции во второй группе больных была более высокой, чем в первой. Ряд больше этой группы погибли после операции именно от острой сердечной недостаточности.

Однако вот что особенно важно: у всех, кто перенес операцию, в частности, у тех больных второй группы, которые не отреагировали на лекарствен-; ную терапию, после коррекции внутрисердечной гемодинамики резко улучши-' лись все показатели кровообращения, в том числе индекс сократимости и; сердечный индекс.

Правда, среди больных этой второй группы, не реагировавших до операции, на интенсивную лекарственную терапию, как бы выделилась неболышая подгруппа. Это были больные, которым, несмотря на небольшие улучшении после операции со стороны системы кровообращения, повышение индекса сократимости и сердечного индекса, все-таки пришлось продолжать лекарственную терапию. При сравнении клинических данных показателей гемодинамики, характеризующих функцию миокарда и кровообращения в целом, полученными нами морфологическими, в частности ультраструктурными находками в миокарде, были обнаружены весьма примечательные результаты. Именно у этой небольшой группы больных выявились тяжелейшие изменения в миокарде, но уже необратимого порядка.                                                                                  

Таким образом, картина прояснилась: существует ряд больных с ревматическими пороками сердца, а следовательно, и вообще с расстройствами внутри-, сердечной гемодинамики, у которых заболевание зашло так далеко, что привело к необратимым изменениям миокарда. Это необходимо знать и покч нить каждому кардиологу-терапевту, каждому специалисту по сердечно-сосудистой хирургии: среди их пациентов, к несчастью, могут быть такие, ком; уже не поможет ни консервативная терапия, ни операция замены клапана, как и устранение любого порока сердца. Это редкие случаи, но их всегда нужно иметь в виду.

Чтобы подтвердить полученные результаты, мы выделили еще одну группу больных, теперь уже раннего детского возраста — до трех лет. Эти дети страдали так называемыми большими дефектами межжелудочковой перегородки и тяжелой легочной гипертензией, в основном гиперкинетической формы. Однако в силу возраста у них еще не могло быть серьезных необратимы» изменений в миокарде, вызванных расстройствами гемодинамики.

Существует операция сужения легочной артерии, которую предложил Мюллер и Дамманн в 1952 г. более подробно эта операция описана в разделе хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста. У детей, вошедших в данную группу, мы выполи или эту операцию в модификации Альберта, т. е. путем простого и безопасного метода сужения легочной артерии с манжеткой из тефлона. Проведение сравнения дало возможность сделать очень интересные выводы. Во-первых, устранение сброса через дефект перегородки вследствие сужения легочной артерии и небольшого повышения давления в правом желудочке ведет к резкому улучшению акта сокращения именно левого желудочка. Во-вторых, устранение нарушения внутри-сердечной гемодинамики приводит к ликвидации декомпенсации кровообращения. Естественно, дети начинают прибавлять в весе, нормально развиваться, становятся подвижными.

О проведенном нами лечении больных, страдающих тяжелыми расстройствами гемодинамики, было недостаточно хорошо известно в широких кругах кардиологов и кардиохирургов. Каково же было наше изумление, когда в 1980 г. на американском симпозиуме кардиологов и хирургов в Хьюстоне мы услышали программный доклад абсолютно аналогичного содержания. Мы были рады, что строго очерченная нами цель, правильно подобранная методика и наши выводы нашли свое подтверждение. Наконец, еще два примера о работах общего плана, так много внесших в теоретическую и практическую медицину. Они касаются гипербарической оксигенации и кардиоплегии.


1 2 3 4