Нерешенные вопросы хирургии сердца

Роль сердца в организме огромна. По существу, сердце — это насос, но с чрезвычайно тонкой, еще недостаточно изученной регуляцией. Сердце разносит кровь по всем органам и тканям живого организма, доставляя к ним кислород и строго определенное количество различных питательных веществ, электролитов, гормонов. Кровь поступает ко всем тканям и органам по артериальной системе. заимствованном у легендарного анатома XVI в. Везалия, показана разветвленная система артериальных сосудов. По преданию Везалию часто приходилось для своих исследований по анатомии использовать трупы казненных преступников. Очевидно, поэтому на некоторых его иллюстрациях анатомический препарат мышц туловища изображался на фигуре повешенного.

Кровь, оттекающая от органов и мышц, бедна кислородом и насыщена продуктами полураспада. В легких  она вновь насыщается кислородом, а проходя через печень, почки и железы внутренней секреции, опять обогащается питательными веществами, гормонами, электролитами, с тем чтобы все это доставить органам и тканям.

Сердце, как бы составляет две части. В левое сердце кровь поступает из легких вначале в предсердие, затем в левый желудочек, а оттуда мощным сильным сокра-! щением последнего перегоняется в артериальную систему. Функцию кровообращения определяет не только сила мышечного сокращения левого желудочка, но и состояние всей сосудистой системы в целом. По капиллярам кровь собирается в венозную систему, поступает в правое предсердие, оттуда в правый желудочек и в момент его сокращения выбрасывается в легкие. Здесь в процессе дыхания кровь освобождается от накопленной в тканях углекислоты и обогащается кислородом.

Регуляция сердца очень сложна. Но существует одна закономерность, которая состоит в следующем. Практически в здоровом сердце вся кровь, притекающая в желудочки, выбрасывается правым желудочком в легкие, а левым желудочком — в артериальную систему. Давление в левом желудочке в среднем равно 120 мм рт. ст. в момент систолы (т. е. сокращения) и падает до нуля во время диастолы (т. е. расслабления). В правом желудочке давление равно всего 30 мм. рт. ст. в момент систолы, а в момент диастолы также падает до нуля.

На пути из правого предсердия расположен трехстворчатый клапан, который открывается в правый желудочек. В момент сокращения правого желудочка клапан захлопывается, и кровь выбрасывается в легочную артерию. На пути из легких кровь поступает в левое предсердие и затем через так называемый митральный (двухстворчатый) клапан — в левый желудочек. Во время сокращения мощного левого желудочка митральный клапан захлопывается, кровь выбрасывается в аорту. В месте соединения правого желудочка и легочной артерии в ее устье расположены полулунные клапаны, такие же полулунные клапаны находятся в корне аорты. В момент диастолы желудочков сердца эти клапаны захлопываются, и кровь, выброшенная в легочную артерию (либо соответственно в аорту), уже не поступает обратно в желудочек.

Сердце сокращается в ответ на импульс, поступающий из проводящей системы. В норме импульс генерируется в синусовом узле, проводится в предсердно-желудочковый узел; далее электрическая активность по правой и левой ножкам через волокна (описанные чехословацким ученым Пуркилье) переходит на миокард, вызывая сокращение сердца.

Так осуществляется процесс кровообращения в организме, если сердце здорово.

Но, к сожалению, существуют различные пороки сердца. В первую очередь пороки сердца приобретенного характера вследствие перенесенного ревматического заболевания или эндокардита. Недуги такого рода либо поражают клапанный аппарат, либо разрушают последний, вследствие чего возникает недостаточность клапана, либо, приводя к сращению створок, обусловливают сужение в области расположения клапана.

Питание мышцы сердца осуществляется через так называемые коронарные (венечные) артерии, отходящие от аорты.

Вначале от аорты к мышце сердца отходят два сосуда, но вскоре левая коронарная артерия разветвляется еще на два сосуда. Сужение сосудов, питающих мышцу сердца, приводит к ишемической болезни, а при резко выраженном сужении или закупорке происходит инфаркт миокарда.

Другую часть заболеваний сердца составляют врожденные пороки. Различных вариантов врожденных пороков сердца насчитывается более ста. Однако в основе формирования врожденного порока сердца заложены три основные закономерности. Это, во-первых, нарушения в развитии перегородок сердца, во-вторых, нарушения в развитии клапанного аппарата и, в-третьих, нарушения в развитии различных структур сердца (например, коронарных артерий, питающих миокард, проводящей системы сердца, формирующей акт сокращения, мышцы сердца как таковой).

Наибольшее количество врожденных пороков сердца обусловлено комбинированными нарушениями в развитии. Приведу только два примера. / Один из наиболее распространенных пороков сердца — тетрада Фалло. /Этот порок формируется вследствие нарушения в развитии межжелудочковой перегородки, в которой в отличие от здорового сердца может не зарасти отверстие между желудочками. Этот дефект всегда расположен в определенном месте — у корня аорты. При этом пороке обязательно нарушено развитие выводного тракта правого желудочка и, как правило, устья, а часто еще ствола и ветвей легочной артерии. Вследствие нарушения развития путей оттока крови из правого желудочка и наличия дефекта в перегородке венозная кровь, поступающая в правое предсердие из органов и тканей организма, а затем в правый желудочек, частично выбрасывается через дефект в левую половину сердца. В результате артериальная кровь оказывается недостаточно насыщенной кислородом, что и является причиной , наблюдающегося у таких больных цианоза (синюхи).

Второй пример врожденного порока сердца — транспозиция магистральных сосудов. Ребенок рождается в тяжелейшем состоянии: аорта у него отходит не от левого желудочка, а от правого, а легочная артерия, наоборот, от левого желудочка. Этот порок сердца не совместим с жизнью, если нет еще сопутствующих пороков, компенсирующих в известной степени те тяжелейшие расстройства внутрисердечного кровообращения, которые обусловлены основным пороком развития. Такие больные с момента рождения страдают тяжелым кислородным голоданием.

В настоящее время хирургии доступна коррекция многих как приобретенных, так и врожденных пороков сердца. Среди них и те два, на которых мы только что остановились. В последующих главах будут показаны возможности современной кардиохирургии.

Новая эра в медицине — хирургия сердца возникла совсем недавно. Благодаря успехам кардиохирургии удалось спасти жизнь сотням тысяч больных. Подавляющее их большинство стали трудоспособными, вернулись к нормальной трудовой деятельности.

И все-таки в этой книге делается упор на нерешенные вопросы хирургии сердца. И вот почему. Нет прогресса, если уже поставлена точка. Цель книги (а настоящая глава — стержень всего повествования) — попытаться оказать влияние на развитие данной области медицины, поскорее преодолеть трудности, стоящие у нас на пути. Но если не отдавать себе отчета в сущности нерешенных вопросов, не описать, над чем именно мы сегодня думаем, не сказать о задачах на будущее — вряд ли можно говорить о прогрессе.